2024 年 6 月 30 日發生了震驚羽壇也令人惋惜的悲劇，中國大陸年僅17歲的男單小將張志傑於印尼舉辦的亞洲青少年羽球錦標賽在日本隊的比賽中突然抽搐倒地，雖馬上被救護車送到醫院，搶救後仍在昨天當地時間11點20分去世。整個事件不乏許多對於現場醫護人員的指責，主要來自於沒有馬上執行心肺復甦術或沒有看到自動去顫器的使用。本文針對現場的處置方式做出評論，單純以運動賽場上的突發性心跳停止 Sudden Cardiac Arrest/Death SCA/SCD on Field的原因、處置以及是可以預防簡單進行討論。本文的內容來在 References 中的文獻並參考 IOC Diploma in Sports Medicine 與 Football/Soccer Advanced Medicine Course 裡面的內容。
背景介紹
關於運動員 SCA 或 SCD 的發生率究竟是多少一直存在著爭議。事實上 AHA 美國心臟學會對於是否要以心電圖篩檢一直存保守態度，其中之一的原因來自於 SCA/SCD 的比例不高。甚至有 JAMA 的研究表示這個機率和被雷擊中死亡的比例差不多。
然而，事實並非如此，有越來越多研究顯示這個發生率其實不低，甚至在 NCAA 的數據中黑人籃球員身上的比例比想像高很多。關於發生率的問題在另一篇文章有詳細的介紹：運動員的心臟篩檢該怎麼做？但依照下面幾篇研究，運動員的發生率大概會落在 2-6.8 每 100000 人，一般人則大約落在 6.24-7 每百萬人年。
SCA 是運動員運動中突發性死亡中最主要的原因，佔了大約 75% 。在心跳停止的初期早期使用 AEDs 是最有效率的，每分鐘的延誤處置會造成 7-10% 的死亡率，反過來說一個即時良好的 CPR 或心肺復甦可以提升 2-3 倍的存活率。研究指出約有 1/3 的運動員在發生 SCA 之前可能有一些心臟疾病的表徵，但對於年輕運動員而言，SCA 很可能就是運動員有心臟問題第一個產生的徵象。
運動員突發性心跳停止的原因
運動有益身體健康，但高強度運動不可避免可能誘發原本就存在的心臟問題。如果要簡單來看發生的原因可以藉由下面這篇文獻了解。細節同樣參考：運動員的心臟篩檢該怎麼做？
以運動員來說 Hypertrophic cardiomyopathy 擴張性心肌病變與 Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy ARVC 致心律失常性右心室心肌病變是最主要造成 35 歲以下賽場上 SCA 的原因，而不正常的心律又以心室顫動 Ventricular fibrillation VF 為主。冠狀動脈相關的疾病則是 35 歲以上最常導致 SCA 的原因。除此之外，16 歲以下的運動員也有 3% 的比例發生 Commotio cordis，這個狀態是指在心電圖 T wave 剛往上升的一段極短時間區段約 40ms 內遭受撞擊造成心室顫動，若在 2-3 分鐘內沒有立即使用 AED，存活率相當低。關於 Commotio cordis 可以參考：運動場上令人措手不及的心臟震盪 (Commotio Cordis)。
如果想細部一點看這個問題可以參考下面兩篇文章。
賽場上突發性心跳停止的處理
SCA 於運動賽場的處置 Dr. M 會以下面幾篇文章配合 FIFA 國際足總的一些資訊為主。
下面這個 Infographic 整理了幾個重點，我們可以根據以下的步驟來進行 SCA 的處置。
Step 1 Recognise
即早識別 SCA 是啟動整個救護過程的關鍵，SCA 的典型表現在運動賽場上是
無接觸性倒地配合意識喪失
其餘相關的一些表徵包含呼吸節律的改變，SCA 的當下其實有一定比例的選手還會看到胸部的起伏，所以不要以看起來有呼吸來判斷這個選手是否是 SCA 的個案。同時，四肢的抽搐或是疑似癲癇的抖動也是可能發生的表現，原因可能來自瞬間大腦血流量的下降，在未證實不是 SCA 以前都應該當作 SCA 處理。
無接觸性倒地
喪失意識
不正常的呼吸節律（40% 可能出現 agonal or occasional gasping）
四肢的抖動與抽搐（50% 可能出現）
但基本上在賽場上最重要的徵象就是無接觸性的倒地，只要看到這樣的現象就必須高度保持警覺性。下面這篇 BJSM 的圖片以時間軸來區分表現，Dr. M 覺得非常好，給大家參考。
de Jong JSY et al., 2020
同樣再放上一個影片，這影片是由 Football/Soccer Advanced Medicine Course 中 Dr. Jonathan Drezner 他們團隊所錄製的影片，正確的識別才可以即時的提供醫療援助。
Step 2 Respond
看到無接觸性倒地後最重要的就是馬上趕到選手身邊進行評估。在一般的狀態下，足球賽場上醫療人員的進場是需要裁判許可，但國際足總 FIFA 在無接觸性倒地中有特別的規範，於 2014 年的巴西世界盃開始，一口氣可以有三個人員衝場，而第四位人員需要先知會第四裁判後加入醫療的行動。
Step 3 Establish
到場後第一時間就是評估選手的意識狀態，在運動場上比較不強調去看脈搏或評估呼吸，如果是無接觸性倒地配合喪失意識，基本上就當作 SCA 來處理。
Step 4 Send
只要是 SCA 的個案無論有無恢復意識，最後都需要送至醫院進行更近一步的評估與處置，所以在評估選手狀態的當下，多餘的人力務必通知相關醫療團隊並且要求救護車必須儘速趕到會場或自待命地點前來準備候送。
Step 5 Resuscitate
即時的壓胸非常重要，一般來說會希望壓胸頻率介於 100-120 之間，深度大概在 5-6 公分，且要確保胸部有回彈這樣才可以創造足夠的血液流出，但在 IOC 的課程中 Dr. Kramer 建議就是盡可能的深然後確保回彈並盡可能地快就好，其中一個原因是有些運動中可能會穿著一些護具，例如美式橄欖球，如果壓得不夠重可能會沒有達到建議的深度。此外一個重點是在運動賽場上呼吸道的部分相對沒有那麼強調，前十分鐘會以壓胸為主，因為運動員在運動狀態下身體血液的含氧量一般是足夠的，所以確保不間斷地壓胸會優先於呼吸的部分。當然，如果有足夠的人力有人一邊建立呼吸道更好，不過沒有的話以運動賽場上前期比較不強調所謂的 30:2 這樣的操作。FIFA 也建議急救包內應包含 Supraglottic airway (SGA) (例如：laryngeal mask airway, laryngeal tube 或 i-gel）
Step 6 Locate
第六個步驟也可以說是最重要的步驟，就是儘速取得 AED 自動體外去顫器。即時的去顫是關鍵，每分鐘的延遲都會造成 10% 的存活率下降，但若在有良好 CPR 的情況下則為 3-4%，所以高品質的 CPR 與即時的 AED 去顫是救命的基石。根據 FIFA 下面的 Infographic 即時的使用自動體外去顫器（兩分鐘內）幾乎可以救回所有的 SCA 運動員，但下面這篇文章比較保守，在年輕運動員中即時的處置可以將存活率提高至 60% 以上。而 ERC guideline 的數據則表示如果在 SCA 3-5 分鐘內執行電擊則可以有 50-70% 以上的存活率。
一個運動賽場要有良好的緊急應變措施 EAP 並且各個隊伍、選手與其團隊都應該知道 AED 的地點。FIFA 希望達到目標是在運動員倒地兩分鐘內可以做到第一次的電擊（如果是可以電擊的心律）。根據發生情境的不同在選手的運動上也會有所不同，今天如果是非醫療專業人員進行一開始的處置，基本上就是不斷的進行 CPR 並且透過 AED 評估是否需要電擊，若無法電擊則繼續 CPR 直到醫療人員抵達。如果電擊後有復甦 ROSC 則在原地觀察選手狀態直到醫療人員抵達。運動賽場上 AED 的使用會遇到可能選手身上都是汗的問題，所以急救包內務必要有剪刀可以移除衣物加上幾條毛巾可以擦拭身體，在歐美國家也可能需要剃刀來剔除身上的毛髮以免干擾電擊貼片的運用。
若當下處理的即是醫療人員，那是否要移動病人就仰賴專業人員的判斷，移動的好處是可以移動到更加私密且配備可能更好的地方進行急救，但壞處就是可能會妨礙不間斷地壓胸。考量到移動過程中 CPR 的品質可能下降，FIFA 建議要操作過三輪的壓胸後再開始考慮移動運動員。若要移動運動員，FIFA 給予的建議是壓胸不要停止超過 10 秒鐘，在運動上要用硬的背板並且應該考量無接觸性倒地潛在造成的頸椎受傷，所以要固定好頸椎。綜合以上的考量，一般會先將選手移到背板上準備好後壓胸停止趕快移動，並且在十秒內將選手放下繼續壓胸，透過這樣反覆的方式來移動選手。當然如果有自動壓胸器就可以免除這個問題，不過這也仰賴自動壓胸器功能良好且醫療人員設置完善的前提才能達到。此外，等選手恢復循環但仍在意識喪失的階段，快速降溫（低溫療法）對於 VF 的運動員在後續的恢復上看起來是有幫助的。
上面有許多內容援引 2015 年的 ERC Guideline 但事實上 ERC 在 2021 年有新的 Guideline ，不過關於運動的部分琢磨不多，基本上就是強調每個地方應該都要有 AED 且相關人員需要知道如何使用，以及及早辨識 SCA 並及早開始 CPR，如果有 ROSC 要觀察病人狀態直到救護人員抵達，如果沒有則繼續進行心肺復甦術，直到救護人員抵達。在沒有 ROSC 的情境下移動病人上需要綜合考量，若決定移動患者也應該盡可能縮短沒有壓胸的時間。關於藥物的使用在 ERC 2015 年的 Guideline 是不建議常規使用任何藥物在運動中的 SCA，因為證據並不支持藥物的使用可以增進預後，雖然 Adrenaline 看起來可以幫助恢復脈搏但並不影響存活率而且可能會有導致長期神經系統問題的隱憂，因此 FIFA 建議藥物的使用留待抵達醫院完整評估後或由現場有豐富急救經驗的醫師判斷再考慮使用。
不過在 FIFA 的急救指引中又有提到如果要使用 Adrenaline 必須滿足上述二者之一，也就是判定是無法電擊的心律或已經超過三次的電擊的狀態下還是可以使用。
急救並非 Dr. M 的專業，但在上面這篇文章有提到考量到運動賽場上大多數的情況可能是可以電擊，所以可以考慮在取得 AED 的狀況下優先分析心律。文章中也有提到所謂 Three stacked shock 的做法，大家有興趣可以自己搜尋，但 Dr. M 的理解大概的意思是一般狀態去顫完會馬上進行兩分鐘的壓胸但運動賽場上或許可以考慮去顫完優先評估心律，若有需要電擊就再電擊一次，總共可以容許三次，如果都還沒回來就要繼續壓胸。這樣的不同好像是來自運動狀態的 SCA 和一般的 OHCA 不同，通常是在心臟電氣反應異常的初始階段，所以即時電擊的效果會比較好。關於這點還請有經驗的急診醫師提供一些指導。
最後同樣用 BJSM 的圖表來幫大家總結一下，可以看到一開始的純粹壓胸仍舊不變，不過這邊是建議前 2-4 分鐘，在藥物的使用部分是建議在第二次電擊後就遵循 ACLS 的建議給予藥物，而轉送的部分，內文建議第三次電擊失敗後就建議移動病人至醫學中心，轉送至中心的時間理論上應該小於 30 分鐘。
Mendes JJ et al., 2021
賽場上突發性心跳停止的預防
SCA 的預防可以從兩個層面來探討，第一個是如何避免有潛在風險的運動員從事高強度的運動或訓練，第二個則是相關人員是否對於 SCA 的處置有一定程度的了解。關於第一個層面除了隨隊人員必須了解運動員的身體狀況，避免他們在有身體不適的情況下進行運動外（感冒或有病毒感染可能有心內膜炎的風險），就屬應該如何進行心臟方面的篩檢，關於這個部分可以參考：運動員的心臟篩檢該怎麼做？簡單來說，目前 FIFA 建議的篩檢項目有：
運動員個及人與家族病史
聚焦且完整的理學檢查
12 導程心電圖
有必要的話需要加入心臟超音波、實驗室檢查與運動測試
關於心電圖的使用其實還有許多的爭論，有些研究指出許多心臟問題無法透過心電圖篩檢，但也有其他研究持相反的看法。關於運動員的心電圖表現在 2012 年的 Seattle Conference 有訂定出國際的共識，而最新的版本是 2015 年的共識，有興趣可以參考下面的文章。依照目前證據來看，心電圖非常重要，甚至比病史詢問與理學檢查扮演更加重要的角色。
這邊也想提一個可能存在但不應該存在的情形就是違禁藥物的使用，有些違禁藥物是可能提高 SCA 的風險，但這些藥物的使用本身就是禁止的，所以在正常狀態下也不該發生。第二個層面就是所有球隊或賽事都應該注意到的細節，包含：
場館應該有自己的緊急應變措施 Emergency Action Plan
相關人員（主客隊與主辦單位）都應了解 EAP 與 AED 的存放位置
AED 功能在每次活動前都必須檢查
相關人員需要對於基本的 BLS 基礎救命術或可能需要有 ACLS 高級救命術的認證
定期舉辦關於 CPR 或 SCA 處置的課程給予教練或選手
SCA 是運動賽場上最不希望遇到的事情，但一但出現 SCA，在有良好的處置下，其實絕大多數的遺憾都可以避免。
總結
運動賽場上突發性的心跳停止是所有運動員和隨隊人員的惡夢，但妥善且即時的處理可以成功救回大多數的運動員。這個議題或許在發生率上很少見，但身為運動醫學的從業人員還是需要有一定的緊急應變能力，這也反應在 IOC 國際奧會提供的隊醫課程，已經有十幾年的歷史在隨隊醫師訓練後還會有關於運動員心臟的工作坊。
最後強調一下重點，運動賽場上看到無接觸性倒地，基本上就當作 SCA 處理，趕快進行 CPR，人力有限的狀況下，呼吸道的確立可以稍晚再開始，儘速取得 AED 之後分析心律，若可電擊儘速進行去顫，若依照上述流程走，大多數的人都可以救回來。
Dr. M 我們下次見！
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