Figure from Internet
為了五月份的講座，近期趕緊趕工一些脫稿很久的運動傷害。今天的主題算是下肢最常見的慢性運動傷害，發生在髕骨肌腱的跳躍者膝 Jumper's knee。這個傷害 Dr. M 在許多跑跳類型的運動愛好者或選手身上都很常見。大多數的狀態不見得到完全無法比賽或運動，但往往症狀反覆揮之不去，其實還是相當困擾。今天藉著這篇文章整理一下目前關於跳躍者膝的一些知識，也分享自己目前有限的臨床治療經驗的心得感想。
簡介與解剖學
Patellar tendinopathy 髕骨肌腱炎又稱為 Jumper's knee 跳躍者膝是跑跳運動類型常見的運動傷害如：籃球、排球、跳遠、羽球等等項目。髕骨肌腱是連接髕骨與脛骨的緻密結構，可以視為股四頭肌的延伸。股四頭肌主動收縮時負責膝蓋的伸展，在離心階段的緩衝也扮演重要的角色。
Figure from Orthoinfo and Netter
髕骨肌腱炎 Patellar tendinopathy PT 在成年人幾乎都好發在髕骨下緣的深層部分，依照組織學與生物力學類的實驗可以發現靠近表皮的淺層肌腱和靠近 Hoffa’s fat pad 的深層肌腱有本質上的不同。從組織學來看，深層肌腱本身的纖維較短、橫斷面積較小，且彼此間的 Cross link 較多。此外，從血流供應的觀點來看，淺層的肌腱血流支配較為豐富，主要會由inferolateral geniculate、anterior tibial recurrent與inferomedial geniculate artery 負責支配，而深層的血流支配則由 Hoffa’s fat pad 內的一些小血管負責。在血流供應較少的情況下也導致發生肌腱變性的可能性提高。因此，Mikhail Golman 等人的研究就發現高達 91% 的 PT 都發生在膝蓋下緣深層靠近內側的部分。因應著本身肌腱纖維長度不同，在膝蓋屈曲 60-90 度的狀態下，深層肌腱的受力顯著比淺層高，且隨著彎曲的角度增加，受力會更往深層肌腱移動。過去也有研究發現在男子排球員身上，如果落地或起跳的膝蓋屈曲角度越大，發生髕骨肌腱炎的可能性也越大。
Figure from Mikhail Golman et al., 2020
流行病學與病生理學
PT 好發於反覆跑跳類型的運動項目上，隨著運動項目的不同，發生的機率也不太一樣。過據研究顯示在職業運動員身上大約有 22% 的人至少發生一次 PT，而在職業男子籃球員與排球元的研究上甚至發現有高達 50% 的選手在其生涯有過 PT 的診斷。在一篇2002 年所發表的長期追蹤15年的文獻，在20 位有PT問題的球員中，最後有一半的人因此被迫退休，相比於控制組中只有7%的人因為其他原因被迫退休。雖說文獻收錄的人數不多，但也可以大概了解PT 其實是一個不太好處理的疾病。
傳統上會以肌腱炎 Tendinitis 作為描述，但近幾年來慢慢地改以肌腱變性 Tendinopathy 來取代，因為研究發現其實有疼痛問題不一定有明顯的發炎反應。Tendinopathy 是一個動態的變化與平衡過程，可以分為不同的階段來表現，關於肌腱變性可以參考以前的文章：《運動傷害小教室》 肌腱病變（Tendinopathy） 上篇、《運動傷害小教室》 肌腱病變（Tendinopathy） 下篇。
過去的研究也有發現一些風險因子，而這些風險因子主要是針對跑跳類性的運動員：
下肢肌肉力量或柔軟度低
姿勢控制失能
訓練量過大
體重過重
落地生物力學（髖、膝、踝間的動力鍊）
這些風險因子都可以被列入進行運動傷害預防的著重目標，有關運動傷害預防可以參考：預防勝於治療...但如何制訂運動傷害防護計畫？。
臨床表現
PT 的臨床表現是膝蓋前下緣的疼痛，如果在年輕小朋友身上比較常發生在脛骨的接點，也就是所謂的 Osgood Schlatter Disease，發生在髕骨下緣的則稱之為 Sindin-Larsen Johansson Disease。PT 的疼痛通常會最集中在一個點，且在膝蓋屈曲伸直的過程中會產生疼痛。有一部分的人會抱怨下樓梯的疼痛感比較大，但臨床上的表現還是因人而異。PT 是一種肌腱變性，因此也會有肌腱變性的典型表現：剛開始運動的時候會不太舒服，但熱身熱開了就會好一些甚至不會疼痛，不過隨著運動時間與強度拉長又會開始出現疼痛甚至會有軟腳的情形。這樣的疼痛有可能在休息時還會持續一小段時間，若在急性發炎的階段甚至可能產生夜間疼痛或隔天早上起床還是有不舒服的狀況。下面的圖表整理自 Clinical Sports Medicine 5th 和另一個膝蓋常見問題髕骨股骨症候群的差別。
Table adapted from Clinical Sports Medicine 5th Ed.
診斷
所有運動傷害的診斷都需要完整的病史詢問、理學檢查與後續的影像學檢查及其他檢查達到完整的診斷與疾病樣貌。PT 的病史詢問重點就如同上述的臨床表現一樣，不過目前還可以透過 Blazina 與 VISA 兩種量表來進行功能上的分類。
理學檢查
理學檢查的部分同樣把握先觀察整體的靜態排列與一些功能性的動作評估，通常較壞者蹲下就會抱怨有膝蓋下緣的疼痛，單腳蹲雙側比較會更加明顯。其他最顯著的檢查就是膝蓋下緣的壓痛點。當然如果有懷疑其他病灶，也可以一併操作該病灶的一些特殊檢查來排除其他的鑑別診斷。更加功能性的評估與找出是否有身體其他部位的弱連結也很重要，這樣才能找出問題的根源，常見需要檢查的有髖關節與臀肌的力量、腳踝的活動度與穩定度，甚至到核心的穩定等等，但這部分不在本文討論的重點。
臨床問卷量表評估
臨床的量表會以 Blazina Grading 與 VISA Score 兩者為主，基本上這兩者都是評估患者的日常功能與疼痛表現。影像學有異常未必代表的功能上會有異常，但功能異常明顯也未必代表影像學就一定很嚴重，後面會介紹 Mikhail Golman 等人在 2020 年 AJSM 發表的文獻就有提到這樣的現象。Blazina Grading 或 Classification 是以疼痛的模式為分類基準：
Grade 1：運動當中疼痛
Grade 2：剛開始運動疼痛，暖身後好轉，疲勞後又出現疼痛
Grade 3：無論有無運動都會有疼痛，患者無法參與競技
Grade 4：肌腱斷裂
VISA Score 則是一個完整的功能性問卷量表，總共有八個問題，滿分為100分，分數越高代表膝蓋狀況越好，執得一提的是 VISA 其實除了髕骨肌腱以外，還有阿基里斯腱的量表，對量表有興趣的可以在這裡見到英文版本。下面簡單節錄一些問題供大家參考。
Figure form Internet
影像學檢查
影像學檢查以台灣來說超音波是最方便的檢查工具，在一些嚴重的個案上或許 X ray 就可以發現有局部軟組織腫脹的顯影，嚴重一點的個案甚至有機會看到一些撕脫性骨折或過往小時候 Osgood/Sindin-Larsen Johansson Disease 的痕跡。MRI 由於費用高昂，所以一般狀態下在台灣並不會常規使用作為診斷的工具。過往 PT 的診斷分級或分類主要是以一些主觀或功能性量表如前面提到的 Blazina grading 與 VISA score，在結構上的分類沒有一定的標準。Mikhail Golman 等人在2020 年 AJSM 發表了一篇以結構為準的分類，這篇研究相當不錯，很推薦大家可以完整閱讀。
他們的研究回朔性收錄了 85 位 PT 與 86 位非 PT 的患者（均為運動員，平均年齡23歲），在所有 PT 患者中有65%有部分撕裂。在部分撕裂 Partial Patellar Tendon Tear PPTT 的人中有 11人在經過六個月的保守治療無效後選擇了手術。
Figure from Mikhail Golman et al., 2020
在影像學上他們主要以下列三種指標來作為分類與評估基準：
髕骨肌腱長度
髕骨肌腱撕裂的長度、寬度與厚度
髕骨肌腱撕裂厚度佔整體的百分比
Figure from Mikhail Golman et al., 2020
他們收錄的患者中以籃球、足球與跑者最多，其中有 91% 的 PT 發生在深層內側的部位。在所有有 PT 中，髕骨肌腱的厚度與撕裂處佔整體厚度的百分比是臨床上兩個最重要的指標。在厚度上正常人和PT但沒有撕裂者沒有顯著差異，但正常人和 PT 無顯著撕裂者和 PPTT 的組別就有顯著的差異了。他們的研究發現當肌腱厚度超過 8.8mm 時部分撕裂的比例就高很多。在所有接受手術的個案中都發現他們的撕裂厚度都超過 50% 的肌腱厚度。因此，他們的結果顯示當肌腱厚度本身超過 11.5mm 或撕裂大於 50% 時就很可能會需要手術，預後也相對較差。研究中也提到當肌腱厚度 >7.5mm 時就會有症狀，這也可以當作臨床超音波檢測的一個 Cut-off point。根據他們的研究結果，他們提出以下的分級方式，並且和原本的 Blazina grading 也進行了比較：
Grade 1：沒有撕裂且肌腱厚度小於 8 mm
Grade 2：部分撕裂且影響範圍小於 25% 肌腱厚度
Grade 3：部分撕裂且影響範圍介於 25-50% 肌腱厚度
Grade 4：部分撕裂且影響範圍大於 50% 肌腱厚度
Figure from Mikhail Golman et al., 2020
在和 Blazina grading 比較時可以發現，不同 Blazina grading 會出現在同樣的影像學分類上，這樣的結果也意味著單純使用 Blazina grading 這種症狀導向的評估可能會有盲點，雖說趨勢上結構嚴重的人看起來 Blazina grading 一樣會較高，但有一些 Blazina grading 低的患者在結構的受損其實相對嚴重。因此，綜合影像學檢查和臨床評估多方考量才是處置PT最好的方式。這邊可以特別注意在 Grade 4 的患者身上就不太建議使用離心收縮類型的訓練。
治療與復健
絕大多數的PT都可以透過保守治療達到不錯的效果，Mikhail Golman等人的研究中就有提到Grade 1-3 透過保守治療回到原本活動等級的比例有87%，所以在結構受損不甚嚴重的個案上其實好好治療預後不會太差。PT的治療與復健可以分為以下幾個大方向：
藥物控制、貼紮
運動訓練
增生治療（葡萄糖、PRP、其他注射物）
震波
手術
除了上述的方向以外，PT 是一個慢性的傷害，也代表著在許多狀態底下選手可以在有 PT 的狀態底下進行競技。因此，在處理 PT 時也要考量到選手是在賽季的哪一個階段。首先先以一篇網絡統合分析大致提及目前的證據。
這篇文獻的結果顯示，在 37 篇 RCT 中有 33 種不同的組合，但其實針對 PT 還沒有足夠的高品質證據下出任何結論，不過以下幾點是作者給予的建議：
局部的 GTN 貼片、玻尿酸注射、等長收縮與慢速阻力訓練看起來效果不錯但仍需要高品質研究佐證
其中局部 GTN 貼片與玻尿酸適合在 12 週的運動介入效果不彰下使用
離心收縮的訓練研究最多也有一定的效果，仍舊應該作為 PT 的第一線治療
等長收縮的短期止痛效果（長期未知）可能在特定的個案上有好處，可以選擇使用
ESWT 合併離心訓練並沒有優於單獨使用離心訓練，而純粹的向心訓練效果看起來最差，因此臨床上不建議使用
運動訓練
運動訓練是處理 PT 的核心方式，在一篇 Scoping Review 中也發現幾乎所有在賽季內的處置方式都是以運動訓練為主。傳統上的運動訓練會以離心收縮的運動為主，並且強調重量要重且誘發疼痛至少 5/10 分以上。然而，近期慢慢有研究顯示練到痛或離心收縮不見得是一個好的復健的重點，其實許多運動都可以有效地減輕 PT 的症狀。下面這篇研究使用慢速的中等強度 55% 1RM 與慢速高強度 90% 1RM 來進行訓練，結果發現在所有的評估（VISA-P、超音波影像、各種動作下的疼痛）在6、12 與 52 週都沒有顯著差異但是均比原本的狀態有顯著的進步。
下面這篇研究則比較了傳統慢速的離心訓練和漸進式的訓練兩者的優劣，結果顯示漸進式的訓練配合運動專項在 24 週後 VISA-P 的分數在漸進式的組別顯著優於傳統組別，而恢復原本的運動強度的比例沒有顯著的差異但有漸進式組別優於傳統組別的趨勢。在患者的滿意度以及整體對於運動的遵從性則沒有顯著的差異。
關於漸進式訓練的內容有興趣可以到原始文章的網站上查詢。這邊簡單做一個介紹，主要分為四大階段：
Stage 1：等長收縮
Stage 2：向心與離心運動
Stage 3：增強式或爆發性訓練
Stage 4：運動專項性訓練
每一個階段至少要待滿一週，而且在單腳蹲 Single leg decline squat 的疼痛必須小於 3 分這樣就可以進展到下一個階段。在階段一每天都會執行等長收縮 45 秒 5 組，階段二則會在交替執行等長收縮與等張收縮（4 組 15 下漸進增加強度至 4 組 6 下），階段三則在第一天進行等長，第二天進行等張，第三天進行爆發性運動。等到階段四時就恢復到運動專項訓練，一開始會建議每週執行 2-3 次的訓練，這樣的目的是給予身體多一些休息時間，在沒有執行運動專項訓練時會建議執行階段一的訓練。直到回到運動時還是建議每週進行 2 次的階段一與二的訓練進行維持。採用這樣的方式患者最快可以在 4 週回到賽場。
在搜尋文獻時 Dr. M 也有找到以血流限制訓練來協助 PT 的運動員回場，雖然該研究只是一篇 Case report 但看起來效果不錯，從邏輯上來說的確也可能會有幫助，下面是他們的文章以及採用的訓練方式提供給大家參考。
Figure from Tyler Cuddeford et al., 2020
目前針對 PT 的運動訓練方式越來越多，Dr. M 認為可以依照患者的狀況自己調整，重點在於一定要練而不是純然的休息，但有影像學的佐證會更好。如果患者的疼痛過於強烈且超音波或其他理學檢查顯示肌腱撕裂已超過 50% 的肌腱厚度，這個時候可能在訓練上就要非常保守以避免過度的負荷。
增生治療
增生治療主要是透過注射來改善局部結構已達到症狀的緩解，常見的注射物包含高濃度葡萄糖、PRP 與其他血液製劑。關於其他血液製劑的部分，目前的討論還不是很多，以下先針對高濃度葡萄糖與 PRP 進行介紹。
高濃度葡萄糖
光從下面這篇回顧文獻就可以知道，增生治療以葡萄糖注射看起來可能有效果，但是支持的證據還不夠多，所以需要更多研究的佐證才有結論。
值得注意的是這份研究中其實有四篇是所謂的 Sclerosing therapy 而非使用葡萄糖的 Prolotherapy，所以在解讀上要稍微注意一下。不過以人數上來說還是有百位的患者使用 Prolotherapy。整體的結果來說在疼痛指數上都有顯著改善，但注射的次數大約都要三次以上。
PRP 高濃度血小板血漿
PRP 目前也是臨床上常會被提到的治療方式，這篇研究收錄了八篇的對照實驗（5 篇 RCTs、3 篇 Non-RCTs），這些患者全部都有接受 PRP 治療並且和其他治療進行比對。若其中一組有注射類似 PRP 的血液生物製劑（骨髓、幹細胞等等）則不會被收錄。預後的評估指標主要是以疼痛分數為主，其次則是膝蓋相關的功能性問卷。治療的追蹤時間被分為短（8-12週）、中（6個月）、長（12個月）進行分析。
PRP 和非 PRP 的注射治療的比較是根據六篇的研究結果，統合分析顯示在短、中和長期的疼痛與功能性量表中，PRP 都沒有顯著優於非 PRP 的注射治療。其中一篇文獻探討富含白血球與減白 PRP 和生理食鹽水的比較，結果發現在所有的追蹤期限，PRP 的組別都沒有顯著的優勢，甚至以 12 個月來說，生理食鹽水的組別還比較好。另一篇文獻是比較乾針治療，結果差不多，不是沒有顯著差異就是乾針治療顯著優於 PRP 的注射（中期的止痛效果）。PRP 和玻尿酸比較的結果也是類似，一篇研究顯示整體而言不是沒有顯著差異就是顯著差異為玻尿酸較好。一篇研究 PRP 和大容量注射 HVI 的比較看起來雖然沒有太大差異，但 PRP 在中期的功能恢復上優於 HVI。
至於 PRP 和震波 ESWT 治療的比較有一篇研究顯示 PRP 在疼痛與功能上的改善優於 ESWT。但 PRP 和無積極治療（單純執行運動）進行比較則有一篇研究顯示在半年的追蹤下兩組並沒有顯著差異。
整體來說，這篇文獻的結論是 PRP 的注射在處理 PT 的病人上和其他的治療比起來並沒有顯著的效益。唯一有差異的是 PRP 看起來比 ESWT 更好。然而，雖然是一篇統合分析研究但在子群的比較下幾乎都是以一篇文獻進行比較而人數也不夠多，所以證據力不太足夠。PRP 研究本質上的異質性仍舊是很大的限制，所以文獻結論為不能根據現有證據支持或反對 PRP 用於治療 PT。
Dr. M 自己的想法則是 PT 其實應該也有不同的分級，如果依照 PT 的影像學表現進行分級不知道會不會有不同。再者，有些研究單純只使用了一次的 PRP 注射，這也可能成為潛在的問題。最後，Dr. M 的結論是以運動治療為優先，若效果不彰可以考慮 PRP，另外並沒有研究指出 PRP 會有反效果，所以運動員在合適的賽季期間想要施打也是可以考慮。
震波治療
體外震波 ESWT 是很常被使用的治療方式但其效果如何其實沒有高品質的研究佐證。下面這篇統合分析研究收錄的對象是有 PT 的運動員，想要比較 ESWT 相對於其他治療是否有更多的效益。研究使用的評估指標主要是以疼痛以及功能性量表為主。
這篇統合分析總共收錄了七篇研究，其中絕大多數使用 Focus 的 ESWT。研究結果顯示在追蹤六個月以上的效益來看，無論是疼痛或功能性量表均無顯著差異。
然而，作者對這些研究也有提出一些解讀，首先受試者的族群可能有差異，是頂尖運動員或是業餘運動員對於肌腱的壓力會有落差，而運動員又分為在賽季內的運動員與休賽季的運動員。以目前的研究看來若是在賽季內使用，相比於單純使用運動治療，ESWT 並沒有辦法提供額外的好處。此外，這些 PT 的患者是在疾病的哪一個階段可能也有差異，是在疾病早期或已經進展到退化的階段可能對於 ESWT 的反應會不同。有學者認為 ESWT 對於早期的肌腱病變效果會比較好，慢性的退化效果則會較差。此外，也需要考慮膝蓋下方的 Fat pad 是否有發炎的情形，若有此情形則 ESWT 的效果可能不會太好。
Dr. M 自己認為不同的結構損傷嚴重度可能會有不同的結果，同時因為異質性高（打幾發、用多少能量、間隔多久等等），所以很難得到一致的結論。此外，這邊評估的是六個月後的效果，但依照 Dr. M 自己的經驗，震波幾乎會有立即的止痛效果，也是很好建立醫病信任的方式。這一點或許沒有呈現在文獻當中。ESWT 和增生注射相比不需要特別額外的休息，這也是其中一個好處。然而，目前以 ESWT 治療運動族群的效果還沒有一定的結論，使用上需要小心。
其他保守治療
關於其他保守治療方式還有一開始提到的 GTN 貼片與止痛藥物等等都是可以嘗試的方式，另外一種被提到的注射方式是大容量的注射 High volume injection HVI。透過將注射物打在肌腱下方與脂肪墊之間可以清除一些心聲的血管與神經進而達到止痛效果。相關文獻沒有很多，但依照有在執行 HVI 的醫師的說法，這是一個在急性期或比賽前還是可以執行的注射技術。最後近年來 TAME 微細血管栓塞也是一項新的技術，主要會用在反覆治療仍無效的患者，是一個執得期待的新術式。最後關於非手術治療方面有興趣的人也可以看看下面這篇文獻，他們給予了一些處置在證據等級上的建議。不過有趣的是在 PRP 的部份他們給了 Level B。
證據等級最強的還是運動治療，而且看起來漸進式的增加強度可能會比離心收縮更有幫助。注射治療方面，PRP 的等級最高，其次是玻尿酸與幹細胞。血流阻斷訓練、雷射、增生治療、ESWT、電針、外用GTN 等等的證據還不足。
手術治療
手術是保守治療無效後的最後治療選項，手術一般的執行會以清創為主，若受損過於嚴重則可能加上的固定。過往有研究指出手術與保守治療在預後上沒有太大的差異，這樣的結果可能有一些 Bias 要考慮，因為有些研究是以 VISA score 或 Blazina grading 作為評估，在術前結構上的檢查未必完善。所有可能有一些在Popkin-Golman Classification下只有 Grade 2-3 的患者依照 VISA score 或Blazina grading 被抓去開刀，由於結構本身的受損其實沒有很嚴重，導致後續的結果沒有顯著差異。因此，關於手術還需要更多研究告訴我們臨床上的效果。不過依照 Mikhail Golman 等人的研究，當肌腱厚度超過 11.5mm 或撕裂影響範圍超過 50% 的肌腱厚度時，在保守治療六個月無效可能還是會走上手術。
賽季期間的調整方式
PT 一般來說是一種過度使用的運動傷害，但在賽季期間要做出讓運動員停止競技的決定不是一件小事。貿然停止運動員參與競技也可能造成心理上的壓力與負擔，而訓練量的降低也可以導致運動員產生生理上的 Detraining，進而影響運動表現與後續的合約。因此，賽季內的處置與如何在賽季內預防 PT 的產生至關重要。有鑑於此下面這篇文獻收集了 29 篇文獻主要想回答以下三個問題：
哪一些處理方法有被使用在預防或處理賽季內的 PT？
目前文獻主要選用哪一些指標作為預防或處理賽季內 PT 的客觀評估？
賽季內處理 PT 與預防 PT 的成效如何？
預後或成果評估的標準為何？
大多數的研究都是以疼痛類型的指標作為參考，其次 PT 的發生率或肌肉力量相關的指標，少部分會以結構的改變（MRI 或超音波）以及生物力學為衡量標準。
如何預防 PT 的產生？
這篇回顧收錄的五篇文獻中有四篇顯示他們的介入具有效果，四篇有效的都是以漸進式肌力訓練為主並且可以降低 PT 的發生率，一篇無效的文獻是使用自身體重的離心訓練，因此可能和強度不足有關。
哪些方式可以協助在賽季內處理 PT？
兩篇隨機對照實驗採用體外震波 ESWT 加上離心訓練，結果顯示 ESWT 並沒有提供額外的幫助，因此 ESWT 在有持續進行競技的運動員身上可能不是一個好的方式，或是只能作為一個輔助性的介入。一篇隨機對照實驗發現使用貼紮或髕骨帶在短期可以協助降低疼痛指數，因此可以作為一個輔助性的支持。關於賽季內的 PT 處理最大宗還是使用運動的介入，總共有 22 篇文獻顯示在疼痛的緩解上有顯著效果，採用的執行方式以離心訓練為大宗，但漸進式的阻力訓練、等長收縮、Inertial Flywheel Training（下圖）與血流阻斷訓練看起來都有效果。這些被收錄的研究都沒有讓運動員停止競技，當考量停止競技可能會有的缺點時，在維持競技的情況下同步透過不同的運動介入對於 PT 看起來是有幫助的。其中常被使用的動作有：
Single leg decline squats
Squats
Leg press
Knee extension
Heel raises
在動作的設計上，每一個研究的差異很大，但以組數而言大多落在 1-6 組，每組大約 4-30 下，頻率從一週一次到每天執行，每天會執行兩次，組間休息時間最長落在 2-3 分鐘左右。關於選手的依從度 Adherence 則沒有太多文獻報導，但有揭露的文獻大多有 70% 以上的遵從度，不過這些研究都是有人在監督的狀況。在運動的漸進方面大多數是以疼痛為指標進行漸進式的負重增加。
運動的介入雖然看似各種方式都有效果，但近期的幾篇系統性回顧文獻顯示以文獻等級來說還是以離心訓練的證據等級高於高強度低速度阻力訓練與等長收縮訓練。血流阻斷訓練與 Inertial flywheel training 看起來有幫助，不過還需要更多高品質研究佐證。
Inertial flywheel training from Exxentric
總結
PT 是一個常見的運動傷害，主要是髕骨下緣的疼痛。確切機轉還不是很明確，但絕大多數與過度使用配合一些風險因子有關。PT 在處理上其實不太容易也容易反覆發作，特別是在同時處於賽季階段的運動員更是棘手。根據影像學的表現來協助臨床進行決策是一個可行且有效的做法。PT 的治療方式很多，但目前來說唯一具有很多證據支持的是運動治療，運動治療中離心訓練最熟悉但也有越來越多文獻指出其他的訓練也有效果。積極治療方面，雖然許多人使用 PRP 或 ESWT 但其證據等級，特別是在頂尖運動員還有待商榷。因此，治療 PT 仍應圍繞在運動訓練為主，其他方式作為輔助。
Dr. M 自己臨床比較常使用震波配合運動訓練進行治療，ESWT 的好處是有立即的效果而且不太需要特別休息。對 Dr. M 而言這樣的效益可以提升醫病之間的信任感以利後續的運動介入。運動介入除了膝蓋周遭的肌力訓練以外，也不要忘記針對臀肌與核心肌群進行訓練。
Dr. M 我們下次見！
References
1. Golman M, Wright ML, Wong TT, Lynch TS, Ahmad CS, Thomopoulos S, et al. Rethinking patellar tendinopathy and partial patellar tendon tears: a novel classification system. The American Journal of Sports Medicine. 2020;48(2):359-69.
2. Challoumas D, Pedret C, Biddle M, Ng NYB, Kirwan P, Cooper B, et al. Management of patellar tendinopathy: a systematic review and network meta-analysis of randomised studies. BMJ open sport & exercise medicine. 2021;7(4):e001110.
3. Breda SJ, Oei EHG, Zwerver J, Visser E, Waarsing E, Krestin GP, et al. Effectiveness of progressive tendon-loading exercise therapy in patients with patellar tendinopathy: a randomised clinical trial. British journal of sports medicine. 2021;55(9):501-9.
4. Morath O, Beck M, Taeymans J, Hirschmüller A. Sclerotherapy and prolotherapy for chronic patellar tendinopathies-a promising therapy with limited available evidence, a systematic review. Journal of experimental orthopaedics. 2020;7(1):1-11.
5. Barman A, Sinha MK, Sahoo J, Jena D, Patel V, Patel S, et al. Platelet-rich plasma injection in the treatment of patellar tendinopathy: a systematic review and meta-analysis. Knee Surgery & Related Research. 2022;34(1):1-15.
6. Stania M, Król T, Marszałek W, Michalska J, Król P. Treatment of Jumper’s Knee with Extracorporeal Shockwave Therapy: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Human Kinetics. 2022;84(1):124-34.
7. Marigi EM, Buckley P, Razi F, Abbas MJ, Jildeh TR, Camp CL, et al. Patellar tendinopathy: critical analysis review of current nonoperative treatments. JBJS reviews. 2022;10(3):e21.
8. Cuddeford T, Brumitt J. In‐season rehabilitation program using blood flow restriction therapy for two decathletes with patellar tendinopathy: a case report. International journal of sports physical therapy. 2020;15(6):1184.
9. Burton I. Interventions for prevention and in-season management of patellar tendinopathy in athletes: A scoping review. Physical Therapy in Sport. 2022.
10. Brukner P. Brukner & Khan's clinical sports medicine: McGraw-Hill North Ryde; 2016.
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