Figure from Internet
在經典賽表現優異的台灣棒球選手綽號國防部長的張育成於台北時間 25 日對陣金鶯隊打擊時受傷。賽後的檢查發現出現鉤狀骨的骨折。根據新聞的報導預計開刀治療並且估計要休息大約六週才能返回賽場。一般人可能很少聽到這塊骨頭，更不用說這塊骨頭的損傷。然而，這個損傷其實在棒球選手和高爾夫球選手身上偶爾會遇到。藉著這個機會簡單的介紹鉤狀骨骨折 Hook of Hamate Fracture 這個傷害給大家。
解剖構造
手腕處的骨頭主要有橈骨、尺骨、掌骨以及指骨，今天的主角鉤狀骨是位在小指側的掌骨之一。鉤狀骨 Hamate 又有一個特化的鉤狀突起稱之為 Hook of Hamate，而絕大多數的鉤狀骨骨折就發生於此。
Figure from Netter FH. Atlas of human anatomy
此外，在這附近也有一些神經血管與肌肉經過，肌肉主要是第四五指的屈肌，而神經血管則以尺神經與尺動脈最為重要。鉤狀骨也可稱之為腕隧道的出口，所以也有一些韌帶附著其上，種種原因都使得這邊的骨折需要仔細的診斷與處理。
Figure from Netter FH. Atlas of human anatomy
在早期的研究中發現鉤狀骨 Hook 處的血流支配不是很好，在頂部的位置未必都會有血管流經而常見斷裂的部位又剛好處在血流支配的遠端，因此在癒合上就容易產生未癒合甚至骨壞死的情形。這些解剖學上先天的特色也大大影響了鉤狀骨骨折的處置。
Figure from Failla JM et al., 1993
流行病學
整體來說在運動族群身上，鉤狀骨的骨折其實佔所有掌骨骨折的比例不算高，大約只有 2-4%。然而，有一些運動項目因為運動特性的關係，比較容易產生傷害，常見的運動如：棒球、高爾夫、冰上曲棍球與網球。從這上面可以發現主要以持拍或持桿類運動為主，而且通常涉及反覆的動作與大力的擊球。回到今天的主題，鉤狀骨的骨折在棒球選手身上發生的比例相當高，主要的原因和下面要探討的受傷機轉有關。在一篇探討美國職棒大聯盟與小聯盟的文獻中發現鉤狀骨骨折佔所有上肢傷害的 10.6% 而且也是最常見需要進行手術介入的骨折類型。此外，平均來說，鉤狀骨骨折會造成大約 51.5 天無法比賽。
受傷機轉與病生理
鉤狀骨位在手掌的小指側，鉤狀骨的骨折最常見的受傷機轉是發生在打擊時該部位受到強力的擠壓，少部分的原因是跌倒撐地或在打擊時遭到觸身球的襲擊。除了打擊當下急性的壓迫導致骨折以外，有些時候也會因為反覆的擠壓造成骨頭的疲勞性損傷。下圖可以看到傳統式的握棒方式，棒球棒的尾端剛好會壓在鉤狀骨的鉤處 Hook of Hamate。因循這樣的受傷機轉，不意外的幾乎所有的鉤狀骨骨折都發生在非慣用手。
Figure from Sheridan J et al., 2021
後續有一些研究發現其實鉤狀骨的骨折比較大的可能是急性的事件發生在慢性受到壓迫的部位，也就是說可能實際發生骨折的鉤狀骨早已有骨頭的疲勞性損傷。關於骨頭疲勞性損傷可以參考：骨頭也會累？你聽過疲勞性骨折嗎？我
臨床表現
鉤狀骨骨折最常見的表現是急性的小指側手掌疼痛，當然有些時候也會看到局部的腫脹。很多時候選手的反應會是斷斷續續該部位有不適感，但在經過一次打擊之後瞬間變得很痛。當然，漸進式地慢慢越來越痛，而且中間並沒有發生一次急性的損傷也有可能。
鉤狀骨骨折若有出現位移則可能壓迫影響到周遭的結構，常見受到影響的結構有尺神經以及手腕與手指的屈肌。因此，臨床上也可能看到握力減退或是出現一些尺神經壓迫的症狀，例如小指側的麻痛。
診斷
鉤狀骨骨折的診斷和所有運動傷害一樣，需要經過詳細的問診、理學檢查與影像學檢查方能確診。其中問診很重要的上述的臨床表現，若沒有詳細的問診很可能會遺漏掉這個問題。由於許多的鉤狀骨骨折可能是急性的事件發展在慢性的壓力累積下，所以在診斷上其實不是很容易。在早期的研究有發現，甚至在初次受傷或有症狀後，平均要 23.3 週才能得到確定的診斷。Orthobullet 或近幾年的研究從症狀出現道獲得診斷則大多需要 4-8 週左右的時間，足見在診斷上還是有一定的難度。其他這附近的疼痛要考量的鑑別診斷有 Flexor carpi ulnaris 的肌腱變性或發炎與三角軟骨複合體 TFCC 的損傷。關於 TFCC 可以參考：《運動傷害小教室》手腕扭到好痛：三角纖維軟骨複合體損傷 TFCC Injury。
理學檢查
鉤狀骨骨折的理學檢查很直觀，可以直接觸診按壓鉤狀骨的部位看看是否有疼痛的產生。此外也可以嘗試操作所謂的 Hook of hamate provocative test。該測試的操作方式很簡單，請選手先將手腕擺在尺側偏移的位置，在這個姿勢下請他勾著第四五指，施測者施加一個力量嘗試將手指扳直，若在這個過程中鉤狀骨的部位有疼痛則為陽性。
此外，由於在解剖構造上尺神經和鉤狀骨相當靠近，因此執行尺神經相關的檢查也是完整理學檢查中不可或缺的一環，主要的檢查重點為第四五指的感覺是否有異常，以及由尺神經支配的手內在肌 Intrinsic muscle 是否有異常。關於尺神經遠端病變可以參考：肌肉電生理檢查筆記 尺神經遠端病變 Ulnar Neuropathy at Wrist。
影像學檢查
由於是骨頭的問題，所以主要會以 X ray、電腦斷層與 MRI 來進行檢測。以 X ray 來說 Carpal tunnel view 是常規懷疑鉤狀骨骨折會照的影像，若在 X ray 已經有明顯的骨折，基本上診斷已經確立，未必需要再安排其他的影像。然而，鉤狀骨骨折有一定的比例在 X ray 上可能未必看得清楚，所以電腦斷層 CT 還是最主要的診斷工具。至於 MRI 的角色主要是為了排除是否有其他的相伴的傷害如 TFCC 等才會安排。
傷害的分類
鉤狀骨的骨折分類方式一般會以所謂的 Milch Classification 做分類，主要是根據損傷的位置來分別。不過這個分類方式實質上的意義好像不太大，因爲針對預後並沒有顯著的差異。Type 1 是今天的主角，Hook of hamate 的骨折，而 Type 2 Body 則非今天討論的範圍。
Type 1 Hook of Hamate Fracture：由遠端道近端又可以分為 A, B, C 三種
Type 2 Body of Hamate Fracture：A 代表額狀面骨折，B 代表水平面
https://musculoskeletalkey.com/hamate-and-hook-of-the-hamate-fractures/
除了上述的分類外，有文獻以急性和亞急性或慢性作為區分，然而這樣的分類同樣不影響後續的治療方式，關於急性、亞急性或慢性的定義如下：
急性：在影像學沒有看到未癒合的跡象、手術中看到血腫與新的骨折痕跡
亞急性或慢性：影像學顯示骨折未癒合、手術中沒有血腫或發現纖維化組織
Figure from Sheridan J et al., 2021
治療與預後
鉤狀骨骨折可以採用手術與非手術方式治療，基本上若出現骨折且有位移代就表不穩定，此時很可能會影像到周邊的神經血管與肌肉，所以會以手術介入的方式治療。
非手術治療
若沒有不穩定與位移則可以考慮手術或非手術治療。非手術的治療方式通常會需要很長時間的固定（6週）。由於在小拇指漁際處的肌肉與 Pisohamate ligament 都會拉扯鉤狀骨，加上本身的血流供應在 Hook 與 Body 的接點相對不足，固定後仍舊會有不小的比例出現未癒合的情形。因此，一但出現骨折，基本上還是會建議以手術方式處理。
不過下面這篇文獻的結論或許也可以為保守治療扳回一點顏面。他們收錄了 51 位的患者，其他有 37 位接受了非手術治療的固定，而其他則接受手術（主要是切除，少部分固定）。他們的結果顯示雖然非手術治療的組別的確有較高的骨折未癒合機率（24%），但在最後一次追蹤時的功能性指標與疼痛兩組沒有差異。不過想提醒大家，這份研究的最後追蹤時間平均長達 73 個月，所以在解讀上要將這一點考慮進去。
非手術治療中常常會有注射的選項，但關於鉤狀骨這個部位的文獻幾乎沒有，所以沒辦法提供一些資訊給大家。Dr. M 自己的想法是除非很早期發現有骨頭的疲勞性損傷，或許可以在這時以震波進行治療，而目前有一些醫師執行的骨內注射可能要依照損傷的部位並且和醫師做完整的討論與評估後再執行。由於下面的手術治療效果其實很好，若真的出現骨折，直接開刀應該會是比較好的做法。
手術治療
手術方式又可以概略區分為切除與固定兩種，考量到血流的供應不佳，絕大多數的狀況下會以切除作為主要的治療方式，而且許多研究都證實切除的回場時間較快，在功能上也和固定沒有顯著差異，因此目前大多已切除的方式進行。當然，手術終究免不了會有一些不良的併發症，這些併發症發生的比例在不同文獻中有不同的結果，會形成這樣的原因有一部分是來自於併發症的定義與紀錄（有些研究指將術後三個月還存在的問題列為併發症）。以下列舉可能發生的併發症：
骨折未癒合
尺神經發炎
握力下降（切除較大的 Hook 才容易有）
第四五指感覺異常
小拇指屈肌斷裂（非常罕見）
復健過程
手術後的復健原則和大多數的運動傷害沒有兩樣，漸進式的恢復是最大的重點。基本上要確定傷口的癒合狀況與無痛的活動度後才可以開始進行打擊訓練。除此之外，握力也是常規檢測的一環，一般來說這些測試最晚會在四週左右的時間進行。打擊訓練可以參考以下的漸進原則：
揮棒訓練：先輕揮再慢慢加大力量
Hit off a Tee：用 Tee 進行揮棒訓練
Soft toss：教練由側邊下手拋球進行打擊訓練
Live batting：正式投球打擊訓練（調整球速與揮棒力道）
一般來說打擊訓練會持續 1-2 週，在確保選手可以全力進行揮棒後才會讓他回場比賽。
回場與預後
關於回場，這邊和大家分享幾篇不同的文獻，基本上的結論是經過手術之後幾乎都可以在 6-8 周內回到賽場，而且越近期研究不論是回場時間或預後都不錯。
Bansal 等人在 2017 年的研究收錄了 81 位患者，其中有 57 位是棒球選手，平均的回場時間為 6 週。然而，在他們的研究中還是有一部分的選手14% 花了 12 週甚至更長的時間才回場且有 25% 的人在手術後短暫出現尺神經相關的症狀。在診斷當下出現骨折未癒合、受傷和手術間隔較久與非運動員在出現這些併發症的比例較高。若以回到原本的競技等級來說，約有 78% 的人可以回復到原本的競技等級。這篇文獻的結果相較其他文獻看起來差，可能和收錄的人遍佈更年齡層，和過往的研究大多數都收錄年輕運動員有一些不同。
Sheridan 等人於 2021 年的回溯性文獻蒐集了 147 位大小聯盟的棒球選手。在研究中絕大多數的選手是小聯盟選手（91.7%），而傷害的分類以亞急性或慢性為主（81.7%），這些選手接受了手術的切除，只有少部分的選手出現一些併發症：
兩位短暫的四五指麻
六位回到打擊訓練時在 pisotriquetral joint 附近疼痛
一位異位性骨化
不過這些併發症在經過復健與肌力體能訓練後都恢復正常。這個研究中的患者平均花了 4.6 週回到打擊訓練，並且可以在 7.1 週回場比賽。
Engler 等人在 2022 年發表的文獻收集了 2006 到 2020 年的 42 位選手。這些選手平均在症狀開始到接受切除手術間隔 7.2 週，並且所有的選手都可以在六周內（平均 5.4 週）回到原本的競技水平。
Erickson 等人於 2020 年的研究算是收錄人數最多的一篇研究，總共收錄了 2010-2017 年間共 261 選手。在他們的定義中只有 11% 發生骨折未癒合，而大多數的傷害被歸類為急性損傷。這樣的結果和上面提到的另一篇文章有差異，不過可能是定義上不同所導致的結果。在他們的結果中顯示 81% 的選手可以回到原本或更高的競技等級。回場時間的中位數是在 48 天。這篇研究的價值在於有記錄選手的表現數據，Dr. M 對於這些數據不熟悉但是一樣付給大家。在 Player utilization 上手術後顯著上升，不過在 Batting average (BA)、on-base percentage (OBP) 與 on-base plus slugging percentage (OPS) 顯著下降。然而，這些下降的數值其實都很小。同樣的在急性的受傷與慢性受傷兩組並沒有看到在回場時間有任何差異。
最後這篇研究收錄了 2012-2017 年間的 41 位患者，這些患者絕大多數都有骨折未癒合或部分癒合的狀況。這些選手的平均年齡為 21 歲，從職業、大學到高中運動員都有，且每一位患者都是接受切除的手術。在回場的中位數部分是 5 週（範圍 3-7 週），且回場時間在不同競技水平間沒有差異。所有的運動員在術後七週都可以恢復到原本的競技水平。
簡單總結一下，目前的回場研究集中在手術切除後的回場，雖然偶爾有一些併發症，但基本上都不嚴重，隨著時間與復健幾乎都可以改善。完全恢復到賽場的時間因著不同研究有不同，快一點可能五週，慢一點大概在八週左右，不過有些案例可能會需要更久的時間。
總結
回顧一下原本的新聞，張育成選擇以開刀治療大概是現今的主流，預估手術後六週回到賽場也是一個合理的說法，而這些選手回場後的表現基本上都不差，至少都有 80% 以上可以恢復原本的身手，所以也不用過於擔心。整理這篇文章給 Dr. M 的心得是有些研究顯示部分選手可能是一個急性事件發生在慢性勞損的狀態，因此訓練量的監控以及在賽季開始前的理學檢查納入這一塊的檢查或許是一個合理的做法。最後，祝福我們的國防部長恢復身手。
Dr. M 我們下次見！
References
1. Netter FH. Atlas of human anatomy, Professional Edition E-Book: including NetterReference. com Access with full downloadable image Bank: Elsevier health sciences; 2014.
2. Failla JM. Hook of hamate vascularity: vulnerability to osteonecrosis and nonunion. The Journal of hand surgery. 1993;18(6):1075-9.
3. Sheridan J, Sheridan D, Sheridan D. Hook of hamate fractures in major and minor league baseball players. The Journal of Hand Surgery. 2021;46(8):653-9.
4. Kadar A, Bishop AT, Suchyta MA, Moran SL. Diagnosis and management of hook of hamate fractures. Journal of Hand Surgery (European Volume). 2018;43(5):539-45.
5. Bansal A, Carlan D, Moley J, Goodson H, Goldfarb CA. Return to play and complications after hook of the hamate fracture surgery. The Journal of hand surgery. 2017;42(10):803-9.
6. Burleson A, Shin S. Return to play after hook of hamate excision in baseball players. Orthopaedic Journal of Sports Medicine. 2018;6(10):2325967118803090.
7. Erickson BJ, McElheny K, Chalmers PN, Carr JB, D’Angelo J, Rowe D, et al. Performance and return to sport after excision of the fractured hook of the hamate in professional baseball players. The American Journal of Sports Medicine. 2020;48(12):3066-71.
8. Engler ID, Barrazueta G, Colacchio ND, Ruchelsman DE, Belsky MR, Leibman MD. Excision of Hook of Hamate Fractures in Elite Baseball Players: Surgical Technique and Return to Play. Orthopaedic Journal of Sports Medicine. 2022;10(3):23259671211038028.
