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台灣跨領域運動健康協會 TISHI 的年會活動剛結束，藉由這次的年會小小的回顧了一下運動相關熱急症的處理也在這邊分享給大家。以前在馬拉松賽事不可不知的運動醫學中有提到一些，但希望透過這篇文章更完整一點的闡述這個問題。這篇文章主要參考下面幾篇文獻。
簡介 Introduction
運動相關熱病 Exertional Heat Illness 可以大致分為以下三種：
運動熱衰竭 Exertional Heat Exhaustion EHE：核心體溫 < 40 度但有無法繼續運動
運動熱傷害 Exertional Heat Injury EHI：核心體溫 > 40 度伴隨其他器官症狀
中暑 Exertional Heat Stroke EHS：核心體溫 > 40 度伴隨神經系統症狀
其實除了上述三者以外，還有一些直接或間接和熱相關的問題如肌肉痙攣、橫紋肌溶解、低血鈉等等就不在本文的討論範圍。EHE、EHI 與 EHS 的區別可以用核心體溫（肛溫）與症狀來進行區分。一般來說，EHS 是最危險的狀態，可能會有生命的危險。下面列上一些相關可能產生的症狀給大家參考。
運動相關熱疾病：頭痛、頭暈、噁心、走路不穩、虛弱、心跳加快、疲累、認知異常
中暑：持續的意識狀態改變、個性變化、具攻擊性、譫妄、核心體溫 > 40、無法行走
Roberts WO et al., 2021
這邊要特別注意體溫 > 40 度不能作為 EHS 或 EHI 的診斷標準，因為在高強度運動如馬拉松下很多時後核心體溫常常在 39 度以上。因此還是要配合症狀進行完整的評估。
流行病學 Epidemiology
關於 Exertional Heat Illness 的發生率其實沒有太多的研究有一致的結論也缺乏各項運動中的發生率或盛行率，只知道即便在 15 度的相對低溫下也可能發生。來自美國的研究指出自 1995 年以來每年大約有 3 例中暑的案例，且大多發生在高中的美式足球員身上。雖然在教育端或防護端有提供一些關於 Exertional Heat Illness 的教育與預防介入，但現階段看來在發生率上並沒有顯著下降。
造成 Exertional Heat Illness 的發生率或盛行率無法下降可能有以下幾個原因：
肥胖比例提高
身體活動水平的下降
缺乏對氣候的適應（比賽環境改變）
整體的氣候變遷（地球暖化）
有一些運動項目可能具有相對高的風險如美式足球、跑步、腳踏車與越野跑。馬拉松或鐵人三項這類型長時間高強度的運動中發生的 Exertional Heat Illness 有最高的住院比例。
病生理機轉 Pathophysiology
Exertional Heat Illness 的病生理機轉以及生理上的改變有許多的理論，其中幾個核心的機制如下：
為了有效率的散熱，心輸出量必須提高讓血液流到表皮，但同時也下降其他部位的血流
流汗導致的體液流失會加重生理性的壓力
當然並非每一個人都會因為體溫的升高而導致問題，大多數的人可以緩慢的調適並且適應這樣的狀態，整體可以透過下面的流程圖來理解：
Roberts WO et al., 2021
在無法代償的狀態下對於其他器官系統會導致嚴重的問題，除了心臟本身未必有辦法負荷極高的輸出量以外，腸胃道粘膜通透性增加導致一些毒素進入血管，若肝臟無法代謝毒素則會導致後續更多的系統性發炎反應與凝血功能的異常，最後造成多重器官的衰竭。
Garcia CK et al., 2022
Exertional Heat Illness 有一些風險因子，擁有這些風險因子雖然不必然會發生，但需要特別注意上面提到的症狀。常見的風險因子有：
環境因子：高溫、潮濕、熱浪、穿太多衣物
個人因子：年齡（太年輕、太老）、體重過重、沒有運動、訓練量過大、脫水、不適應
藥物：利尿劑、抗膽鹼藥物、乙型阻斷劑、抗組織胺、抗憂鬱劑、興奮劑
健康問題：感染、發燒、拉肚子、嘔吐、糖尿病、皮膚紅疹、心血管疾病
心態問題：急欲尋求表現、領導者、團體行動追求表現
Roberts WO et al., 2021
上面比較值得注意的是感染，在高強度訓練底下很多時候會比較容易感冒，因為高強度的訓練會導致壓力上升而影響到免疫力。所以如果已經有感冒的症狀，在比賽期間就要特別小心注意。Exertional Heat Illness 就如同其他運動傷害一樣，過往有過這樣的情形，下次再發生的機率相對較高。此外，發生過 Exertional Heat Illness 中的 EHS 與 EHI 的患者也被發現在未來的幾年內有較高的比例發生心血管事件、缺血性中風與心房顫動（3.9 倍、5.5 倍與 15 倍）。
評估與診斷 Assessment and Diagnosis
評估的方式可以透過下面的表格來進行，分為 ABCDEFGH 這幾個步驟，主要是要和其他運動相關導致的衰竭做出鑑別
在中暑的個案下會出現下面的表現，若是 EHI 則比較不會有嚴重的意識狀態異常，因為定義上來說如果牽涉到嚴重意識狀態改變或神經學症狀就是中暑 EHS 了。
A: 正常
B: 正常但可能會比較喘
C: 血壓偏低、心跳稍快
D: 意識混亂、異常或失去意識
E: 肛溫大於 40 度，即使肢體摸起來還好
F: 正常或偏乾，可能出汗（沒有出汗無法排除診斷）
G: 正常
H: 可能發生在比賽中或賽後
這邊還是要特別強調，核心體溫升高是 EHS 的必備條件，但核心體溫升高伴隨神經學或意識異常未必就等同於 EHS。因為體溫的升高本來就是高強度運動下的正常生理變化，因此在後續的處置上就要密切留意降溫對於症狀上的改善程度。如果明明溫度在下降但是患者或運動員卻沒有改善，就要朝其他方向進行處理。
處理與治療 Management and Treatment
處理的原則是快速識別 Early recognition、快速診斷 Early diagnosis、即時現場降溫 Rapid, on-site cooling 與進階照護 Advanced clinical care。識別與診斷主要就是肛溫與相關症狀，接下來最重要的就是即時的降溫。降溫的方式很多，可以分為外部降溫 External cooling 與內部降溫 Internal cooling 兩種。目前證據等級最高或最被使用的是全身性的冰水浴（0.15-0.35 每分鐘），如果是以靜脈注射液體降溫會有幾個問題：
如果患者並非中暑而是低血鈉反而有反效果
要注射液體需要有靜脈留置導管，準備時間較長
靜脈留置導管的可近性相對低
降溫效果比全身性的冰浴差（0.028–0.078 度每分鐘）
因此，一開始的處置還是以外部降溫為主，若外部降溫還無法達到效果，後送醫療帳篷或醫療院所後再搭配靜脈注射甚是洗胃來輔助。目前的文獻可以達到有效降溫的方式有兩種：全身冰水浴以及濕毛巾覆蓋搭配冰塊與風扇。
Roberts WO et al., 2021
下圖與表格是建議因應 EHS 應該準備的物品清單，其實全身的冰水浴不一定需要太多東西，只要有一個充氣式的 Tub 就可以。
Hosokawa Y et al., 2021
除了全身的冰水浴以外，若沒有這樣的設備也可以使用冰冷的濕毛巾覆蓋在全身的大血管分佈處（頸部、腋下、腹股溝等等），並且要隨時注意是否已經喪失降溫的功能。
Hosokawa Y et al., 2021
整體的評估流程如下，第一點還是確認是否需要進行心肺復甦術，第二點就是意識狀態是否有問題，接下來就是測量肛溫，若溫度小於 40 或 40.5 度則可以用冰濕的毛巾降溫。若溫度達於 40 或 40.5 度則建議要以全身冰水浴進行降溫並且在冰浴期間同時取得血液學資料，如血糖、血鈉與其他資訊。
Roberts WO et al., 2021
在降溫的過程都要持續的監測肛溫。目標溫度是降低至 39 度以下，且在初始降溫過程要每隔 2-5 分鐘重新評估一次。如果發現溫度有下降，但患者狀況不如預期就要快速考慮是否有其他的原因。在初始的降溫階段可能會出現溫度降不下來或不降反升，這可能和周邊血管初始的收縮導致無法降低核心體溫有關。
Hosokawa Y et al., 2021
快速且即時的降溫非常重要，理想的降溫速度為每分鍾下降 0.15 度，且要在 30-60 分鐘內降到 39 度以下。只要能夠及時處理降溫，EHS 的致死率是非常低的，大多數的患者也可以在當天就返家。然而，下面的圖左可以看到若沒有及時降溫（實線），這個組別中所有的運動員最後都死亡了。圖右也有類似的結果，若降溫的不夠徹底，存活率也相對較低。
Roberts WO et al., 2005/Belval LN et al., 2018
在降溫達標之後，就可以把患者移動到乾燥的陰影處，但仍需要監測患者的體溫是否有繼續維持在目標體溫內。過度的降溫也可能導致失溫的情形，若發生此情形就要開始進行回溫並且後送醫院。如果降溫之後效果仍舊不好，就可以參考下面的流程，主要要鑑別運動相關的低血鈉與低血糖。
Hosokawa Y et al., 2021
回場流程 Return to Play
回場的流程可以參考下面的這個流程圖，但實務上可能很少人有機會走到這個表格。主要原因在於發生中暑或這些問題的患者可能不會有太多接觸到這類資源的機會。
Roberts WO et al., 2021
在下列的每一個階段中，除了第一個階段會希望是 2 週以外，後面每個階段可以依照選手的狀態做微調，不過原則上在每一個階段至少待 1 週的時間比較理想。
Stage 1 早期恢復
這個階段主要是從中暑狀態下恢復，所以以日常生活活動為主，持續大約 1-2 週。
Stage 2 中期恢復
這個階段可以開始進行一些輕鬆的走動並且是在溫度適中的環境，可以 20–60 分鐘，心跳 < 100 或最大心跳 <50% 為強度。當環境允許且和善時可以做一些暖身的活動。
Stage 3 早期運動適應
漸進式的增加強度是回復的黃金原則，這個階段可以用 3.5 mile/hour 的速度在低熱狀態下運動。強度抓在心跳 < 140 bpm 或 <70% 的最大心跳。此時可以共同參與團隊的熱身與收操。跑步的速度應該抓在一半左右。
Stage 4 中期運動適應
這個階段的目標是希望漸進式地增加有氧的能力，希望可以達到完整跑動 60 分鐘。跑動的速度會抓在 1/2 到 3/4 之間。
Stage 5 熱適應
上述的階段都希望在相對環境溫和的狀態下，這個階段開始會希望慢慢去適應相對熱的環境執行運動，目標同上但是只是環境改變而已。整體的訓練速度都可以到 3/4 的正常速度。
Stage 6 運動專項適應
在這個階段基本上就沒有特別的限制了，在各項訓練的強度都應該恢復到一般的水平。
Stage 7 完整回場
這個階段就是完整的回到比賽。
總結
最後想以 ACSM 的共識建議做一個簡單的小總結：
運動、軍事或勞務從業人員與雇主需要了解 Exertional heat illness 的評估與處置
中樞神經系統與體溫（肛溫）的異常是診斷 EHS 的必要條件
在到院前的照護對於 Exertional heat illness 的預後非常重要，也要注重團隊的配合
降溫的速率應該 > 0.15 度每分鐘可以降低最多的相關問題
不足的降溫或延遲降溫可能導致死亡
地域性的環境因素會增加 Exertional heat illness 的風險
對熱的適應可以降低生理性的壓力並且提升在熱環境下的身體表現
對熱的適應是降低 Exertional heat illness 的最初始策略
適當的處置以及良好的領導配合可以降低 Exertional heat illness 的死亡率
動機強烈且相對健康的運動員可能是 EHS 的高風險群
Roberts WO et al., 2021
總的來說，快速識別核心溫度與症狀配合快速的降溫是處理中暑或其他熱傷害最重要的步驟，這些即時的處理仰賴優良的訓練以及對於這個疾病或情形的了解。
Dr. M 我們下次見！
References
Hosokawa Y, Racinais S, Akama T, Zideman D, Budgett R, Casa DJ, et al. Prehospital management of exertional heat stroke at sports Competitions: international Olympic Committee adverse weather impact expert Working group for the Olympic Games Tokyo 2020. British journal of sports medicine. 2021;55(24):1405-10.
Roberts WO, Armstrong LE, Sawka MN, Yeargin SW, Heled Y, O’Connor FG. ACSM expert consensus statement on exertional heat illness: recognition, management, and return to activity. Current sports medicine reports. 2021;20(9):470-84.
Garcia CK, Renteria LI, Leite-Santos G, Leon LR, Laitano O. Exertional heat stroke: pathophysiology and risk factors. BMJ Medicine. 2022;1(1).
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2022 Guidelines for Management of Exercise - Related Medical Emergencies
Belval LN, Casa DJ, Adams WM, Chiampas GT, Holschen JC, Hosokawa Y, et al. Consensus statement-prehospital care of exertional heat stroke. Prehospital Emergency Care. 2018;22(3):392-7.
Roberts WO. Exertional heat stroke: life-saving recognition and onsite treatment in athletic settings. Rev Bras Med Esporte. 2005;11(6):329-31.
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