運動相關的腦震盪是一個衝擊性運動賽場上常見卻容易被忽略的問題。對於運動相關腦震盪的簡介可以參考：關於腦震盪的二三事 Sports-related Concussion。在所有的運動賽事中，腦震盪發生的比例有所不同，但是不管是在哪個年齡層或是哪個國家的文獻中都可以發現橄欖球都名列前茅。今天想要介紹一個由世界橄欖球聯盟 World Rugby Union 所制定的處理流程 Head Injury Assessment HIA，透過這個處理流程讓大家有一個更全面的了解，相關文獻在此連結皆可下載。
簡介
如同上面的圖片所述，HIA 是由世界橄欖球聯盟所開發的一套評估工具用以協助便是、診斷、處理運動相關的腦震盪。這整個流程可以分為三大階段，分別為 HIA 1, 2, 3。
HIA 1：比賽當天受傷當下的評估
HIA 2：比賽當天受傷後 3 小時的評估
HIA 3 ：受傷後 36-48 小時的評估
透過這三個階段我們可以了解該球員是否有腦震盪，且一但開始了這個流程，需要完整的跑完這三個階段才可以結束，目的就是為了達到最謹慎的評估，也可以給後續復健回場更多的資訊。
HIA 執行流程
接下來就來介紹整個 HIA 的執行流程與各個階段需要注意的細節。
HIA 1
在 HIA 1 中任何被懷疑可能有腦震盪的選手都必須經過這個評估，這些選手可能是經由專業人員（比賽工作人員、隨隊隊醫或當天的場醫）直接目擊或是透過錄影帶回播的方式進行判斷。HIA 1 總共有四大要素：
12 個立即從比賽移除的標準
場下篩檢工具
場邊影像回放
醫師的臨床評估
在 HIA 1 中若滿足 Criteria 1 的內容，則選手必須馬上自比賽移除，且當天絕對禁止回場比賽。Criteria 1 的內容如下圖，只要滿足其一就必須被移除：確認意識喪失、懷疑意識喪失、痙攣、僵直姿勢、步態不穩或平衡異常、茫然空洞樣（持續看著特定方向且眼神空洞、反應變慢）、對人時地不清楚、意識混亂、行為表現改變、動眼系統異常（如自發性眼震顫）、其他腦震盪的相關症狀以及年紀 < 19 歲。
如果滿足 Criteria 2 則是疑似腦震盪的個案，應該立即被移除下場且接受場下的評估確定是否有腦震盪的可能。Criteria 2 的內容包括：有頭部撞擊事件但診斷尚未明確、可能的行為模式改變、可能的意識混換、受傷機轉很可能造成腦震盪、看起來可能有短暫的 Criteria 1 症狀、任何其他症狀可能被懷疑為腦震盪。
有上述 Criteria 2 症狀的球員需要立即下場接受場下的評估，場下評估的時間為 12 分鐘，使用的場下評估是 SCAT-5 中的一些項目，只是經過簡化，在 HIA Protocol 中並沒有很詳盡的說明但是必須要包含：症狀列表、記憶力與認知功能檢測、平衡檢測（參考下圖）。若經過這些檢測發現球員並沒有腦震盪的跡象（可以和自己的基礎值或是常模比較），則在 12 分鐘過後可以返回賽場。但不論是否有返回賽場，都還要繼續執行接下來的 HIA 2 與 3。這邊也再次強調錄影回放的重要性，因為很多時候並沒有辦法當下看到選手發生撞擊事件，往往需要透過回放理解當下的情況。
HIA 2
所有進入 HIA protocol 的選手不論在 HIA 1 的結果為何都要在 3 小時內完成 HIA 2。HIA 2 使用的評估工具就是完整版的 SCAT-5，目的是為了能夠早期診斷出腦震盪的可能。關於 SCAT-5 的細節：運動相關腦震盪評估工具 SCAT-5。
HIA 3
在 HIA 3 中是在事件發生後 36-48 小時也就是休息兩個晚上後再次進行評估，這個階段的評估目的是為了找出那些延遲表現的腦震盪。使用的評估工具一樣是 SCAT-5 但是可以加入其他醫療人員的專業評估或是透過一些電腦軟體如：imPACT 或CogSport 等等。
下表示一個完整的 HIA Protocol 的實際範例，我們可以看到任何經由場上人員、隊醫或場醫以及錄影帶回放評估可能有腦震盪的案例都會進入 HIA 的流程 。最一開始會先由 Criteria 1, 2 來判斷是否應該被移除下場，在 Criteria 1 中的選手當天絕對禁止上場比賽，而 Criteria 2 的選手則需要立即進行 12 分鐘的場下評估來確定是否有腦震盪。如果發現沒有腦震盪則可以回場競技，但是前述的 12 分鐘是絕對的，也就是最快也要 12 分鐘才能回場。另外不論是否有腦震盪，只要啟動 HIA 就必須把後面的流程跑完。HIA 2 是在事件發生後 3 小時內利用 SCAT-5 進行評估而 HIA 3 則是 36-48 小時後使用 SCAT-5 與其他檢測評估方式（醫師專業判斷、軟體如：imPACT, CogSport等等）。
2017 與 2019 年版本間的比較
HIA 的 Protocol 在 2017 年與 2019 年間略有不同，以下簡單介紹他們的差異。在 HIA 1 的部分：
2019 年明訂場下評估的時間為 12 分鐘，不論是否有提早做完評估，選手都必須要至少 12 分鐘才能返回賽場
選手在進行症狀列表評估時需大聲的唸出來以確認是否有這些症狀
在 Immediate memory 與 Delayed recall 的時間間隔為 5 分鐘
Immediate memory 與 Delayed recall 採用的均為 10 個單字
評估平衡時採用單腳站立與 Tandem 站立
在 HIA 2 與 3 的部分：
選手在進行症狀列表評估時需大聲的唸出來以確認是否有這些症狀
在 Immediate memory 與 Delayed recall 的時間間隔為 5 分鐘
Immediate memory 與 Delayed recall 採用的均為 10 個單字
評估平衡時採用 mBESS 以及 Tandem gait 的評估
在 2019 年的版本也再次強調了取得 SCAT-5 Baseline 數值的重要性，因為有這些基礎數值在發生事件的當下才有辦法判斷是否為腦震盪所造成的。
回場流程 RTP Protocol
HIA 是由 World Rugby Union 所制定的一個 Protocol，各個職業賽事聯盟其實都有屬於他們的回場建議，HIA 也不例外，而且 Dr. M 個人還蠻喜歡 HIA 的回場建議。目前各大賽事的建議其實都還是來自 2016 年柏林共識的結果，主要分為六個階段的漸進式回場。這個共識最主要的核心價值在於受傷後 24-48 小時必須完全的休息，之後在每個階段至少要待滿 24 小時且沒有症狀，如果有症狀的出現就要退階到上一個階段重頭來過。
HIA 的回場中同樣分為六個階段，但是其中第二階段有分 2a 與 2b：
Stage 1 身體與心理休息 在這個階段最主要就是休息，除了生理上的休息也包括心理上的休息。在這個階段可以在不會造成症狀加劇的情形下正常生活。
Stage 2a 無症狀活動 這個階段可以開始正常的日常活動，這些活動可能有些會稍微有一點負荷，但同樣只要不會造成症狀的出現都可以接受。
Stage 2b 輕度有氧運動 這個階段就開始進行一些輕度的有氧運動例如：10-15 分鐘的慢跑、游泳或是踩腳踏車。目的是為了稍微增加心率以確定症狀是否會出現。必須要在這個強度下維持 24 小時都沒有症狀才可以進展到下一個階段。
Stage 3 運動專項運動 這邊指的運動專項訓練包含一些跑步或是轉變方向的敏捷訓練，開始導入一些和本身運動有關的訓練，但是阻力訓練在這個階段還是不建議施行。
Stage 4 非衝撞性訓練 在第四個階段就可以漸進式的開始進行阻力訓練，並且可以加入一些更加複雜的運動訓練，例如傳接球等等。目的是為了訓練身體的協調以及給予更高的認知功能負荷
Stage 5 衝撞性訓練 在這個階段就可以在取得醫療同意許可下，導入衝撞性的訓練也就是完整的一般訓練過程。但是在這邊還沒有真正達到回場，因為回到賽場與回到訓練間有著本質的差異，也就是訓練時候的訓練量是可以調控，但比賽場上就不是任何人能夠決定的。
Stage 6 回場 在經過整個專業團隊的評估以及與球員的溝通過後，運動員在最後這個階段就是回到賽場繼續進行競技。
在實務的執行上，HIA 的執行其實相對其他的 Protocol 是更加嚴格的，他限制成年人至少需要休息一週之後才能開始進行上面的 RTP 過程。在這一週的休息過後，選手應該已經恢復受傷前的休息狀態，且需要有醫療人員的許可才可以開始進行回場。不過有一個例外，如果是在有專業人士照顧的狀況下 Advanced Setting 則不在此限，可以在經過評估後直接開始漸進性的回場。
所謂的特殊配置是指球隊中有處理腦震盪經驗的隊醫、具備資源可以取得影像學檢查的結果以及神經內科醫師的支援與有多專業團隊成員（神經內外科、神經心理學家、神經認知測試、平衡測試與前庭系統復健的治療師）可以處理腦震當相關的問題。在這樣的配置底下就可以不用受到休息 7 天的限制，可以及早開始進行回場。
在兒童與青少年方面，因為他們遭遇到腦震盪後的恢復期會比成年人來得長，而且後續可能產生的記憶力或是心理方面的疑慮也比成年人高，最後如果沒有處理好造成二次撞擊症候群的可能性也較高，所以在規定上會更加嚴格。
在兒童與青少年的部分，HIA 要求至少要完全休息兩週的時間，而且在後面的每一個階段都必須要維持 24 小時沒有症狀才可以繼續進展到下面一個階段。其實在其他的一些指引上有些會建議青少年或兒童應該在每一個階段達到無症狀 48 小時才可繼續。
World Rugby Union 還製作了一個簡單的小圖表提供給大家了解一些重要的時程。可以看到在社區端的回場（沒有特別配製下），將年齡分為 19 歲以上與以下來看：
19 以上：回到非衝擊性訓練（10 天）、回到訓練（11 天）、回場（12 天）
19 以下：回到非衝擊性訓練（17 天）、回到訓練（18 天）、回場（19 天）
HIA 的效果
最後我們簡單透過一篇文獻來看看 HIA 在實務執行上的效果為何。在這篇 2020 年的文獻中我們知道 HIA 對於提供腦震盪的診斷是有幫助的，Sensitivity 為 76.8%，Specificity 為 86.6%。但是有一個有趣的發現，如果選手的基礎值 Baseline 或是常模 Normal value 的標準被嚴格使用，也就是說將這些常模或原本的基礎值和受傷當下比較，如果沒有差異就當沒有腦震盪，有差異就當有腦震的狀況下，反而會降低 HIA 的準確度。這樣的結果讓作者認為專業人士的專業判斷仍然佔有相當大的角色。這裡當然不是說常模或基礎值不重要，而是這些東西應該做為我們判斷的參考而非唯一的決定因子。
此外，這篇研究也發現對於診斷上最有幫助的還是臨床的症狀，其他像是 Tandem gait 或是 Maddock's question 反而對於診斷的幫助不大，所以後續的研究可以往這方面多做一些探索，看是不是要改用其他的評估方式來取代以取得更好的準確性。
總結
本篇文章簡單地將整個 Head Injury Assessment HIA 的操作過程介紹給大家。Dr. M 自己是相當喜歡這一套系統，因為他對於不同時間點應該做怎樣的評估以及回場的策略有很詳細的描述。此外，他也將不同的臨床配置納入考量，在有專業人員存在的特殊配置下，只要經過審慎的評估就可以提早開始回場（這邊應該說 HIA 本身是偏保守的，他們的提早回場是別的運動賽事的正常回場時間）。
HIA 的精神在於三個階段的評估，從受傷的當下、傷後的 3 小時內到傷後的 36-48 小時都需要做評估以確保不會遺漏掉可能的腦震盪案例。而且不論上一階段的評估結果為何，一但啟動了 HIA 就必須完整的跑完整個流程。透過這樣的評估達到及早診斷腦震盪卻又不會因為腦震盪可能的延遲表現而遺漏掉潛在的個案。
希望本篇文章對於在運動賽場上工作的專業人士有所幫助，下次遇到腦震盪的案例記得仔細的評估並且遵守回場的策略，這樣才是永續發展運動生涯的最佳模式。
Dr. M 我們下次見！
REFERENCES
相關文獻均可在 https://playerwelfare.worldrugby 官網取得
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