疫情趨緩後各式各樣的課程也從線上轉變為實體。在今年度疼痛醫學會更是舉辦了許多不同的主題性活動，例如上個月的進階肩痛工作坊等等，有興趣可以參考：進階肩疼痛介入工作坊心得。有鑒於坊間的課程內容很多，希望透過一些簡單的分享給予下次有想參加類似課程的同好一些參考，也作為一部分自己的學習心得。這次參與的是由疼痛醫學會所主辦的椎間盤介入治療工作坊，地點是在彰化基督教醫院。未來不確定是否也會有類似的課程，但依照這幾次參加的經驗，即便有可能內容也不太一樣，所以主要會以整體活動的紀錄為主。此外，這個是 Dr. M 個人的心得（目前是第二年住院醫師），所以其中的意見不一定適用於所有人。
整體課程
課程的簡介基本上如同封面的圖片，是一個整天的課程，早上是演講的部分，下午則是實際的操作與一些互動，這次活動的課程收費為：
會員 NTD$18,000（早鳥 16000）
非會員 NTD$20,000（早鳥 18000）
單純就費用而言，Dr. M 覺得價格不算便宜，不過也沒有超出疼痛醫學會活動的價格，畢竟主打的是比較進階的課程，收費比基礎的貴一些也是合理。相較於肩膀或膝蓋，椎間盤對 Dr. M 來說是一個相對不熟悉的位置，所以對我而言的收穫不少，算是很值得的一次工作坊。從這次跟上次肩膀的感覺來說，上課很大取決於你對於這個部位的熟悉度，像這次工作坊也有看到一些大神學長可能平常就有在打椎間盤，或許對他們而言主要是複習或是和講師的交流為主。
課程內容
上面的圖片是早上的課程也就是演講的部分，下午則是以工作坊的形式來進行。這次的講師群非常的多，所以也很難一一的紀錄，下面就節錄一些 Dr. M 自己的小心得。在時間掌握度來說，這次的講師都很有經驗，在 20 分鐘的短時間內點出了一些重要的觀念。
在第一個 Pain Nature 的部分由骨科黃醫師開場講述了一些基本的背景介紹，給予大家一些針對椎間盤疼痛的基本概念。黃醫師提到了一個很有趣的問題，大家也可以想想看：為什麼人的脊椎要有先天的 lordosis 或 Kyphosis？為什麼不直接是一直線呢？黃醫師表示這個並沒有標準答案，不過至少他覺得可以從兩個方向解釋，因為這個先天的曲度可以將重力分解為垂直的壓迫與水平剪力，其中水平的剪力可以透過核心肌群去做抵銷，這也是為什麼核心肌群很重要的原因。第二個原因是如果脊椎是完全直立的，那這樣我們的骨盆的底面積相對小，所以就需要很大力量進行穩定，脊椎的曲度可以增加底面積，讓直立的過程可以更加平穩。另外黃醫師也提到了 Aging 與 Degeneration 的差異，最大的差別在於有沒有發炎狀況的產生。有興趣的可以閱讀這篇文章。
剩下的就是針對目前的診斷與治療方式做一個概述，診斷上包含：
Discography or CT
Serum biomarker
MRI: HIZ and modic change or moisture and spectrography
但是其中最重要的還是透過病史的詢問與理學的檢查。一般最典型的表現是中軸的疼痛並且沒有 Radiculopathy，也就是不會有麻或痛的傳遞。在治療上面則有許多不同的層面，包含：
保守治療：止痛藥、CBT therapy、針灸或乾針
手術：椎間孔鏡直接移除突出的椎間盤、脊椎融合或椎間盤置換
再生治療（注射）
接下來由陳智光醫師主要講述椎間盤相關的理學檢查，這部分在下午的實作上會有更多的著墨。以這次的課程來說，Dr. M 會覺得這部分的 Lecture 和下午的實作重疊性很高，或許可以用不同方式呈現（可能 Lecure 可以多一些實務案例的分享配合理學檢查的結果討論等）。
蘇醫師的演講功力還是很令人佩服，整體過程很流暢也提到了病因與病灶的概念，椎間盤是一個結果，如果只處理結果不針對病因進行治療，那可能還是會反覆產生一些症狀。椎間盤的病灶可能只是一個結果或是共通的傷害，未必會是原因的主體。回顧一些過往 PRP 治療椎間盤的文獻，下面這些狀況的人通常是被排除的：
Acute moderate to severe lumbar radiculopathy
Intradural disc herniation
Spinal fracture within past 6 months
Prior fusion at level considered to be the source of pain
Lumbar spine surgery within past 6 months
Steroid injection in spine within past 30 days
AP diameter of spinal canal less than 5mm at level to be treated
Maliganancy within past 5 years
Coagulopathy, active infection, hepatic dysfunction, psychologicalillness, inflammatory arthritis
但偏偏這群人卻是最容易在門診找上門的病人，所以實務上的經驗和研究做出來的結果必須要小心的進行解讀。實驗有效很可能是患者的選擇非常嚴謹，臨床上的病人是否和實驗的族群相同又是另一個問題了。蘇醫師自己會使用的治療邏輯是：
Treat nerve root 治療神經根相關問題
Treat unstable spine 治療脊椎不穩定
Treat discogenic pain 最後治療椎間盤的疼痛
椎間盤的疼痛並非不用治療，但治療上相對有其風險，可能會有 Nerve root puncture、Discitis/infection、Accelerate disc degeneration after puncture through annulus 或 Post-injection flare-up 的等。所以先治療一些外在且排除其他病灶的可能在進行椎間盤的注射是另一種治療邏輯。
林嘉祥醫師則是討論了 Discography 在診斷上的價值。台灣現行不一定會先用 Discography 進行診斷再做注射，其中的原因很多，包含一些健保、輻射線暴露等等。Discography 的標準作業流程如下：
Concordant pain
Pain intensity of ≥7/10 NRS
Final pressure ≤ 50 psi above opening pressure
Annular tear of grade 3
Negative control disc level
Maximum volume of 3 ml
其實若有依照這個 ISIS/IASP 的標準操作，基本上 Discography 對於診斷與預後都有一定的價值，大多數做出沒有顯著的研究都沒有遵循著這些標準
林醫師也分享了自己這一年多的資料，如果可以做 Discography 在預後與診斷上還是有其價值，在有做 Discography 且是 positive 的個案中約有 70% 的人可以在三個月與六個月追蹤緩解三成以上，有 2/3 的人則可以緩解五成以上。若是沒有做 Discography 則大約是五成左右的人可以有緩解。
第二部分主要是討論介入治療的內容。潘醫師負責 Aggressive conservativeness 這個主題，主要是想表達我們在 Aggressive treatment 與傳統的 Conservative treatment 中間還有努力的空間，而和蘇醫師早上提到的概念一樣，不要只注意到椎間盤本身這個結果，應該要去找出背後問題的根源。潘醫師用了一個棋局來比喻我覺得很生動，在西洋棋也好或象棋也罷，最後擊倒皇后或國王的不是單一的一個棋子，而是在最後一部之前的層層堆疊。
Figure from Internet
在治療策略上可以分為急性或亞急性的階段以及慢性，在不同的階段採用的治療方式與目標不太一樣。
急性或亞急性：積極的處理椎間盤的突出
慢性：注重周邊的結構與張力複合體 Tensigrity 的概念
此外，也提到了關於姿勢與運動這兩者的關聯性，目前有些研究作出其實日常生活中的姿勢或許重要，但有沒有規律地進行運動可能有更大的影響。
因此，提到了 McKenzie Exercise ，這是在診間就可以教病人做的運動，這部分也會在下午的工作坊進行教學。
接下來是由施打椎間盤經驗豐富的吳宗儒醫師負責講超音波的注射技巧，這部分因為 Dr. M 自己沒有太多經驗，所以老實說沒有很跟上吳醫師的演講內容，不過在後面工作坊的實務教學就比較清楚了。用超音波導引進行椎間盤的注射其實主要還是在模擬 Fluoro 的執行方式，所以基本上概念是差不多的，但超音波無法穿越骨頭，所以必須透過不同的角度來確認入針的位置。腰椎的注射簡單來說先從一開始大家常用的 Axial plane 找出 superior articular pillar 也就是小面關節附近的位置，從 SAP 下緣入針之後就可以轉成 Paramedian sagittal 與 Coronal plane 確認針是否有在椎間盤中。此外也可以打開血流確認打針的時候椎間盤之間有反應。至於頸椎則相對比較簡單一些，因為基本上可以從頭到尾看到針打入椎間盤，只是控針的技術要夠好。如果以比較外側入針的方式來說，其實就像是在打星狀神經節 Stellate ganglion 一樣，但是由於要打入椎間盤，所以針走的方向會不一樣。外側入針要閃過很多血管，所以要一路透過 Hydrodissection 的方式入針。如果走相對垂直的方式的話就有一點像在做甲狀腺穿次一樣，有些時候會削過一點甲狀腺的邊，這個方式相對不用閃過太多血管，但是入針的角度非常抖，而且最重要的其實是入針時到你探頭可以看到針間這中間是否確認針沒有觸碰到血管。
接下來的李智偉醫師主要是講用 C-arm 導引的操作方式與一些技術，因為這部分 Dr. M 完全沒經驗，所以聽的時候也沒有太多的感覺，可能要有實務經驗會比較有共鳴。整體而言從病人的選擇、百位、使用的器材等等都有做說明，也提到一些在 Fluoro 下面看不到但是要知道有在那裡的結構，例如：
Spinal nerve
Radicular artery 可能造成 Spinal cord 缺血
Spinal, epidural space 可能會導致麻醉劑滲入而有短暫麻醉的情形
Paraspinal muscles 可能造成疼痛或是一些血腫
Aorta, iliac arteries 如果針戳到太前面會發生你不想看到的事情
李醫師也有提到在算節段上非常重要，在 MRI 中是由下往上數，那在 C arm 下面就也要由下往上數，不然很可能打錯到不同的位置。此外，陳醫師也提到了 Discography positive 的定義為何，這部分和上一個部分林嘉祥醫師提到的相同：
Concordant pain
Pain intensity of ≥7/10 NRS
Final pressure ≤ 50 psi above opening pressure
Annular tear of grade 3
Negative control disc level
Maximum volume of 3 ml
後面李醫師主要是展示一些實際的案例，可以看到大多數的 Case 疼痛的確有顯著的下降（當然這不排除是效果卓越的 case 才拿出來的可能性），不過值得關注的點是這些人同常會有效果也要 1-2 個月之後。看李醫師的 Demo 與演講感覺用 Fluoro 有時候打針的速度與準確性會快不少，但相對超音波來說比較沒辦法直接看到血管與神經避免碰觸。
唐醫師則是分享了許多自己的治療經驗與挫折，還有目前現有文獻上看到哪些的證據。這一個主題的規劃 Dr. M 覺得很有收穫，因為告訴了我們真實的世界上不會每一個病人都非常有效果，如果實務上遇到什麼問題，應該如何處理與解決。唐醫師透過四個 I 作為一個很好的地圖，分別是：
Insufficient PRP potency?
Incorrect diagnosis of spine pain?
Incidental event?
Irresponsive to regenerative therapy?
不過最後又加了一個最重要的一個點：Inadequate technique? 也就是說你會不會根本沒有打進去？關於詳細的內容就不再贅述，有興趣的人下次一起來上課就知道了！
最後則是神外的陳建民醫師負責手術的部分。上到這邊已經到接近中午了，所以內容沒有非常有印象，只是覺得陳醫師講話非常有趣。不過後來回顧一些筆記與投影片，基本上就是對整體椎間盤的退化做了一個複習，然後帶到了自己的治療分享。保守治療也未必不會有副作用，而且有時候也會遇到治療無效的問題，這時候還是可能需要靠手術來進行治療。
實地演練工作坊
這次的模式同樣以跑關的工作坊形式進行，總共有五個關卡，下面依照當天 Dr. M 跑關的順序進行介紹。第一關是運動的部分，著重在 McKenzie Exercise 的使用，Dr. M 覺得從看診的角度來說 Mckenzie 的使用其實還不錯，因為可以讓患者自己做，隔了 3 分鐘左右再看看效果如何。當然，其他一些死蟲、鳥狗等等都是很棒的核心動作，但是操作上相對不容易，如果以先求有再求好來說不失為一個選擇。
第二部分則是椎間盤相關的理學檢查，由早上的陳智光醫師負責，操作的理學檢查和上午提到的差不多，所以或許這部分可以在 Lecture 和 Hands-on 之間做一些調整。首先，最重要還是觀察患者的站姿，同時可以做一些功能性的檢測確定脊椎的活動度沒有問題，如果是 Full ariticular pattern 可能就要考慮 OA 或是退化等可能性，如果是 Partial articular pattern 合併一些病始就可以考慮是否是椎間盤的問題。接下來就是經典的 SLRT 單腳的測試與 Slump test。除此之外，薦髂關節也是需要注意的部位，所以可以透過五種檢查來評估，如果五個檢查中有三個呈現陽性，那薦髂關節有問題的比例就比較高。最後則是讓患者進行反覆的動作看看是否會誘發症狀。一般來說向後突出的比較容易在彎腰的動作會不舒服。
第三部分是 C-arm 也就是 X ray 導引使用方式與判讀。這個部分講師會稍微做一些調動，在我們這一組之前是由唐宗詠醫師負責，我們這一組則是由葉醫師負責。由於這個主題其實很吃實際操作的經驗，所以以類似 Lecture 的方式呈現本來就有其限制。葉醫師的方式我覺得也不錯，一開始先簡單講了重要多幾個 view 應該怎麼確認品質，接下來再告訴我們進針要在哪裡。最後透過實例讓我們熟悉整體的過程。
第四與第五部分開始就是超音波的檢查技巧，首先是腰椎的椎間盤掃描。腰椎的掃描從算節數定位開始，看以由下往上也可以由上往下。進針的 view 是找到小面關節 facet joint 的 superior articular pillar, SAP，在 SAP 的上 1/3 內進針，走的是 Kambin Triangle。過了 SAP 之後其實會有一段看不到針，所以要轉到另一個 Lateral view 去確認。在 Lateral view 中要看到離開的 nerve root 並且一路往下追，這部分 Dr. M 覺得很難，還需要練習，最後也可以用到完全的 Lateral view 去做確認，只是在這個 view 當中解剖構造位置很不值觀。在實際練習完之後真的會覺得用 Fluoro 有可能比較快一些。
Figure from Ho Young Gil et al., 2019
頸椎的椎間盤掃描部分上相對腰椎是 Dr. M 更加不熟悉的。大概以前都是掃臂神經叢宇後面側邊的小面關節，不過經過這次的工作坊算是對整體的頸椎掃描比較有概念了。頸椎相對於腰椎其實在整個進針的過程都可以做到很清楚，所以超音波導引的注射確實在這部分還不錯。注射方式可以直接穿越甲狀腺或是一路從側邊進，邊進邊做 Hydrodissection，但這樣就很考驗控針的技術了。
Dr. M 的建議
這次的課程整體而言我覺得扣除上次肩膀有 Doctor treat doctor 的加分外更加的完整與實用。內容上可能因為椎間盤的問題本身就是比較進階的問題，所以整體而言對我來說算是乾貨滿滿，找到很多回去要練習的地方。演講部分每位講師的實力不用特別強調，在時間的掌握以及要涵蓋的內容也都處理得很好，每個任各司其職帶來蠻完整的全局關。以學員來說，Dr. M 會認為對於脊椎的掃描要有基本的認知，不然應該很容易跟不上節奏。
總結
這次的活動還是秉持疼痛醫學會一貫的風格，相當活潑生動而且內容多元精彩，給予我對於椎間盤的問題又有更加深入的了解。這次骨科或是神經外科的醫師帶來的演講也非常精彩，或許在下次這樣的組合下可以進行實時的患者治療討論，聽聽看不同領域的人會採用怎樣的治療邏輯或方式相信會相當精彩。這次算是參加這幾次疼痛醫學會的活動第一次看到有把運動納入課程中。這一點 Dr. M 覺得非常棒也非常精彩，而且在動作的選用上要簡單有效果，這樣在臨床工作上比較容易直接應用。不過還是希望後續的活動可以有一些有經驗的治療師一起參與分享從他們的觀點如何處理疼痛的問題。總歸來說，這次的活動 Dr. M 覺得辦得很棒，相當推薦下次如果還有椎間盤的工作坊大家可以來參加，相信會對於椎間盤有更深入的了解。五月份還有膝痛的工作坊，希望報得到名可以再分享給大家。
Dr. M 我們下次見！
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