Figure from Internet
大家可能有聽過網球肘，也就是肱股外上髁的疼痛，但你有聽過網球腿嗎？網球腿 Tennis leg 和網球肘一樣，不限定發生在打網球的族群。網球腿這個名詞一開始在 1883 年出現，主要是指小腿肚急性且尖銳的疼痛，並且患者常常表示會有彈響感且受傷當下很像有人拿石頭用力的雜小腿肚。這個問題一開始被認為是和蹠肌 Plantaris 的斷裂有關。直到 1958 年才被其他醫師描述這其實是內側腓腸肌的損傷。最近剛好在門診遇到幾個這類的病人，而前一陣子也透過線上 Seminar 聽到有趣的分類方式，因此想以這篇文章稍微介紹一下這個運動傷害。
解剖構造
小腿整體而言可以分為四個腔室 Compartment，分別為前側、外側、後側與深後側。下圖是一個簡單的卡通示意圖，四個 Compartment 內的肌肉分別有：
Anterior compartment：脛前肌 TA、伸姆指長肌 EHL、伸趾長肌 EDL
Lateral compartment：腓骨長肌 PL、腓骨短肌 PB
Posterior compartment：比目魚肌 Soleus、腓腸肌 GN
Deep posterior compartment：脛後肌 TP、屈姆趾長肌 FHL、屈趾長肌 FDL
Figure from Internet
今天的主角腓腸肌就位在後側腔式的表面，走在比目魚肌的上方。腓腸肌與比目魚肌的肌腱會共同形成阿基里斯腱，腓腸肌由於近端接點位在股骨，所以跨過了膝關節，因此在動作上除了可以執行蹠屈以外還可以進行膝蓋的屈曲。除了肌肉以外，在討論網球腿時，肌腱的腱膜非常重要，腱膜又可以分為肥腸肌本身的腱膜 Gastrocnemius aponeurosis GA 與自由腱膜 Gastrocnemius free aponeurosis FGA。FGA 是指在腓腸肌肌肉消失後延伸出來的一段腱膜會和比目魚肌的腱膜共同形成阿基里斯腱。FGA 的長度每個人不太一樣，但基本上從 GN 肌肉消失後就開始出現，絕大多數的人都會大於 1 cm，少數人的 FGA 會小於 1cm。
Figure from Pedret C et al., 2020
除了上述要注意的問題以外，比目魚肌和腓腸肌在生理學上也有很大的不同，比目魚肌主要是 Type I 的肌肉所組成，腓腸肌則是以 Type II 肌肉為主。這樣的不同也反應到這兩條肌肉的功能。Type I 肌肉又稱紅肌，耐力較好，主要會負責姿勢的穩定。Type II 肌肉又稱白肌，具有好的爆發力與力量輸出，所以針對動作的執行有較高的效率。若單純看腓腸肌本身會分為內側與外側的腓腸肌，內側相對外側在肌肉近端處與最大橫徑處都較大，而且接點也較遠，因此在力量輸出上扮演比外側更重要的角色，導致絕大多數的傷害都發生在內側的腓腸肌。本文的重點就是內側腓腸肌的撕裂。
流行病學與受傷機轉
關於網球腿的流行病學並沒有特別大型的研究進行探討，2011 年的一篇足球研究收錄了 2000 多位的足球員並解追蹤了 9 年，他們發現平均每一個賽季每一位球員會發生 0.6 次的肌肉損傷。在這些肌肉受傷中大約有 13% 是小腿的傷害。
除了足球以外，網球腿主要會發生的運動是一些牽涉快速轉向的運動類型，所以網球、羽球、與籃球等等都有可能發生，也可能發生在一些職業的場合。網球腿常見的受傷肌轉有兩種，不外乎是強力的收縮與瞬間的離心伸展。最常見的受傷動作是在膝蓋相對伸展的狀況下進行快速的蹠屈，所以很像是一些瞬間改變方向的動作，也可能發生在準備起跳的時候，也就是腳踝背屈配合膝蓋突然的伸展。
臨床表現與診斷
網球腿最好發的位置是內側腓腸肌、比目魚肌與阿基里斯腱的交界處，以部位來說會在小腿的內側中上段。除了受傷的肌轉以外，患者通常會描述有撕裂感、彈響聲、瞬間無力與小腿肚被人用力踢或石頭砸到。上述的描述和阿基里斯腱斷裂或撕裂很像，但兩者的位置不同，阿基里斯腱會在後腳跟處，而網球腿則會在小腿內側中上段。
客觀的表現可以看到局部的瘀血或因為肌肉撕裂所導致的凹陷，觸診上會發現有壓痛點。此外，理學檢查也扮演一定的角色，若想區分腓腸肌或比目魚肌的問題，可以分別在膝蓋屈曲與伸展的狀況下評估肌肉力量。常使用的測試可以進行背屈嘗試伸展肌肉看會不會有疼痛反應，在評估狀況後也可以透過踮腳尖的方式來評估雙側肌肉力量是否有落差。影像學檢查上超音波可以提供很好的診斷價值，但要特別注意若患者有比目魚肌的損傷，核磁共振 MRI 會有比較高的診斷準確率。
傷害分類與癒後
一般肌肉的損傷會分為三個等級，Grade 1 是指肌肉沒有明顯的撕裂傷，主要是拉傷的表現，所以在影像學上可能看到局部的腫脹與血流訊號增加，但並不會有明顯的結構受損。Grade 2 則是肌肉有部分撕裂，Grade 3 則是完全撕裂。下面這篇文章是 2020 年透過超音波專門針對腓腸肌損傷的一篇研究。透過他們的分類方式可以有效的和預後進行連結。作者 Carles Pedret 對於肌肉傷害相當有研究，有興趣的人可以追蹤他個人的 Youtube、Twitter 與 IG。
名詞解釋
在進行分類之前，先簡單做一些超音波影像的定義與解釋：
Myoaponeurotic injury 肌肉腱膜損傷 （下圖 1） 這個損傷是指肌肉和腱膜連接處的損傷，這個損傷並沒有直接影響到腱膜
Aponeurotic injury 腱膜損傷 （下圖 2） 這個損傷影響到 GN 的腱膜，可能看到不連續或血腫
FGA tendinous injury 腓腸肌自由腱膜損傷 （下圖 3） 這個損傷影響到 GN 的自由腱膜，所以位置會在 GN 肌肉的遠端
Mixed injury 混合損傷 上述損傷的綜合
Intermuscular hematoma 肌肉間血腫 是指腓腸肌與比目魚肌之間的血腫
Synchronous/Asynchronous gastrocnemius/soleus motion 腓腸肌與比目魚肌連續性 當執行動態檢測（蹠屈/背屈）時腓腸肌與比目魚肌是否有連動
Original figure from Pedret C et al., 2020
是否連續可以參考下面的兩個影片，影片內容均來自原始文獻 ，下面的影片是有連續的狀況，但可以看到在 GN 的肌肉部分看起來有一些損傷，所以應該有 Myoaponeurotic injury 肌肉腱膜損傷。
接下來的影片就是沒有連續的影像，可以看到有肌肉之間的血腫，與自由腱膜的損傷。當執行主動或被動的背屈與蹠屈時會有動作不連續的情形出現（比目魚肌有動但腓腸肌沒有）。
傷害分類
在了解上述定義之後，接下來就是進行傷害的分類。Pedret 等人依照受傷侵犯的部位與範圍將網球腿分成了四個類別，分別為 Type 1、Type 2、Type 3 與 Type 4，其中 Type 2 又分為 Type 2A 與 2B。以下透過表格來介紹分類標準。
Type 1
Type 1 的傷害代表只有影響到肌肉本身與 GN 腱膜的交界處，腱膜本身並沒有受到影響。可以看到肌肉內有一些較暗的訊號，並且肌肉的紋理比較紊亂。由於沒有影響到腱膜，所以這個類型基本上不會出現肌肉間的血腫，至多是肌肉內部自己的腫塊。
Original figure from Pedret C et al., 2020
Type 2
Type 2 的傷害除了肌肉本身以外，還會影響到 GN 的腱膜。 A、B 兩個子類型的差異是影響的範圍，若影響超過 50% 的 GN 腱膜就是 Type 2B。下圖是 Type 2A，可以看到肌肉本身有影響，除了肌肉紋理異常以外，可以看到 GN 腱膜的不連續且有機會看到肌肉間的血腫，也就是位在 GN 與 Soleus 腱膜之間。
Original figure from Pedret C et al., 2020
Type 2B 是指腱膜被影響超過 50%，因為範圍比較大，所以基本上這類的患者通常都會看到肌肉間的血腫，而且也容易有 GN 與 Soleus 不同步的情形。
Original figure from Pedret C et al., 2020
Type 3
Type 3 的傷害是只單純影響到自由腱膜，這類型的傷害通常不太會看到肌肉之間的血腫，因為自由腱膜比較表淺，所以瘀血容易直接呈現下皮下。此外，另一個原因是自由腱膜本身其實比較接近肌腱，肌腱本身的血流量相對少，所以也比較不容易出血，也因為影響到自由腱膜，所以需要復原的時間較長。在同步性上則相對比較不會有問題。
Original figure from Pedret C et al., 2020
Type 4
這類型的損傷就是 Type 2B + Type 3 的結果，所以受傷的部位最多，相對來說需要最久的復原時間。
Original figure from Pedret C et al., 2020
傷害預後與回場
這篇超音波研究是一篇回溯性研究，總共收錄約 115 位患者，其中包含 64 位運動員與 51 位從業人員。相關統計資料如下：
Original figure from Pedret C et al., 2020
在傷害的統計上數據上可以參考下面的表格，在統計上發現 Type 2 佔的比例最高，運動員中佔了 35.6% 而從業人員則佔了 54.9％。下面的數據也可以看到運動員比起從業人員受到的傷害相對比較嚴重。
Original figure from Pedret C et al., 2020
這篇研究最有價值的地方莫過於透過這樣的分類方式可以推測回場的時間。平均來說，網球腿的患者在運動員上需要花費 39 ± 18 天，從業人員則需要 41 ± 29 天。可以看到雖然運動員的傷勢較嚴重，但在回場時間上看起來沒有比較慢，這也可能和運動員有機會接受高品質的復健有關。下圖可以看到在運動員身上很明顯的依照不同的分類，越後面的分類需要的回場時間越長，在臨床上相當有價值。
Original figure from Pedret C et al., 2020
在原始研究中並沒有表明明確的時間點，但剛好有機會參與 Pedret 的線上研討會，他有稍微表示不同分級需要的時間，下面整理給大家：
Type 1：2-3 週
Type 2A：3-4 週
Type 2B：5-7 週
Type 3：6-9 週
Type 4：8-11 週
上述的回場或回到工作是依照醫師的評估並且必須滿足可以完全回到原本等級的活動才算數。該研究的結果也表明所有人都可以恢復到原本的運動或活動等級。
治療與復健方式
絕大多數的網球腿都可以透過保守治療達到完全的症狀恢復。在確診過後，醫師端可以做的侵入治療主要有以下幾點可以考量，以下是 Dr. M 自己的想法與一些網路上研討會或師長們的說法，並沒有仔細去查閱文獻，所以歡迎參考或討論：
若有血塊是否需要移除？
關於這一點以目前 Dr. M 聽到的做法主流上會建議只要有看到血塊，能抽掉就抽掉。主要原因是血塊的留存未必可以完全自行吸收，有可能會留存在肌肉間隙（特別是有腱膜損傷），在這樣的狀況下可能會形成硬塊或甚至是鈣化。只要有異物存留在肌肉間，或多或少會影響肌肉的功能。
是否需要進行注射？
肌肉是富含血流的組織，所以一般來說癒合的能力都不差，但若是腱膜損傷可能就會需要較久的時間癒合。是否要進行增生的注射，例如葡萄糖、PRP 或其他製劑其實很看醫師的判斷。Dr. M 自己的想法是如果有看到肌肉內的血腫或撕裂，若要處理疼痛可以考慮局部注射葡萄糖水，但如果想要加速修復，有些醫師會傾向選擇 PRP、全血甚至骨髓抽吸液。在 2021 年增生界的大師 Dr. Hauser 的線上課程中有提到，一般來說如果是韌帶的問題導致不穩或是其他症狀，要針對韌帶進行處理可以用 15% 葡萄糖，但若是一些肌肉、肌腱等軟組織，那會比較傾向血液製品。所以 Dr. M 會認為，除非金錢上有餘裕，又有很急迫想快速回場的需求，不然不一定要進行注射。好好的復健配合血塊的抽吸才是治療上的重點。
是否需要固定？
關於固定與否其實沒有一定的答案，一般而言在阿基里斯腱術後會希望維持在蹠屈的姿勢一段時間，因為希望透過擺位的方式降低負擔提供組織癒合與生長的空間。固定會有的缺點主要來自關節僵硬或肌肉緊繃導致活動度下降。Dr. M 認為參考 Dr. Pedret 的研究，如果今天發現腓腸肌與比目魚肌之間出現不連續，那應該要採取一段時間的固定直到連續性出現會比較好。當然在這個階段還是可以透過其他方式訓練小腿以外的肌力。
何時要考慮開刀？
絕大多數的網球腿都不需要開刀處理，然而若發生下列幾種狀況，還是需要和外科醫師討論是否有需要進行介入：
不單純是肌肉的撕裂，包含近端腓腸肌內側肌腱撕裂或斷裂
大範圍的肌肉撕裂（全層撕裂）
保守治療效果不彰（嘗試復健至少 3 個月）
急性的腔室症候群
復健是所有運動傷害中最重要的處理環節，也是肌肉傷害的處置重點。然而，在處理所有的運動傷害前都要思考為什麼產生這個傷害，是否有以下的可能與問題：
訓練量過多，身體無法負荷
動作錯誤、動力鍊有缺失、身體代償
過往運動傷害導致風險增加
了解可能的風險因子並且處理這些風險因子才能從根本改善問題。對上述議題有興趣歡迎參考：一起作夢吧！處理肌肉骨骼問題的 DREAM Approach、預防勝於治療...但如何制訂運動傷害防護計畫？、為什麼會有運動傷害？科學化的運動傷害成因模組、慢慢來比較快？科學化監測訓練量 Acute Chronic Workload Ratio、教練受不了了...練太多了...如何評估訓練量。
復健與回場流程
復健治療上可以參考下面的文章EO4又受傷了！運動傷害的一般復健原則。急性期的處理可以透過 PEACE and LOVE 的原則來進行，請參考：BJSM 急性運動傷害處理原則 PEACE & LOVE。既然是腓腸肌的損傷整體而言跟阿基里斯腱的邏輯差不多，只是網球腿的復原速度相對快很多。在 Clinical Sports Medicine 5th Edition 中提出了復健的五大步驟，分別如下：
Stage 1: Acute phase 急性期
Stage 2: Improve ROM 增進關節活動
Stage 3: Power and endurance 爆發力與耐力
Stage 4: Coordination, agility, sport skills 協調、敏捷與運動專項
Stage 5: Return to sport. 回場
Stage 1: Acute phase 急性期
急性期最重要的不外乎保護患處、處理疼痛與水腫。相關方式可以參考上面提到的 PEACE and LOVE。如果有需要冰敷可以考慮每小時 15-20 分鐘的冰敷。視症狀的嚴重程度可能會需要拐杖來減輕負擔，在受傷初期也可以透過墊高腳跟達到蹠屈的擺位（書上建議 6mm）藉以縮短小腿肌群的長度給予休息。此外，一些小腿加壓護具也可以使用來減少血腫的生成。若 3-5 天內症狀沒有緩解，就必須重新評估問題。
Stage 2: Improve ROM 增進關節活動
第二個階段會著重在腳踝的關節活動，希望儘可能的恢復活動的角度。第一和第二階段的差異主要來自是否有休息的疼痛與腫脹，只要沒有就可以進入第二階段。在處理活動度時可以透過一些簡單的伸展（伸展到感覺略為緊繃即可）達成，在力量的訓練上，一開始應該從自身體重的等長收縮開始，並且以優先達到正常的步態作為目標。這個時期在游泳池中進行一些走動或步態訓練會是一個不錯的選擇
Stage 3: Power and endurance 爆發力與耐力
Clinical Sports Medicine 中表示在大約 10 天左右，疤痕組織的生成就足以應付一些阻力訓練，所以如果單純就時間來說，大約兩週後可以開始執行一些除了自身體重以外的負重訓練。在書本上建議的運動模式是先由等長收縮開始在進入向心收縮，最後才是離心收縮，而且建議以開放鍊優先再進行閉鎖鍊的訓練。在小腿肌群的訓練上可以透過改變膝蓋的姿勢來達到訓練比目魚肌或腓腸肌的目的。不過在這一段建議上 Dr. M 認為並沒有絕對，針對收縮方式來說，一開始都會以等張是大家的共識，但究竟要先向心還是先離心其實就看各自的專業與評估。至於動作模式來說，Dr. M 其實沒有很懂為什麼要強調先開放再閉鎖，如果是因為開放鍊的強度可以比較低，那其實閉鎖鍊也可以透過一些擺位或外在的支持來達到降階的效果。在這個時期與上一個階段，本體感覺的訓練也相當重要。
Stage 4: Coordination, agility, sport skills 協調、敏捷與運動專項
第四階段其實就要要求患側的表現和健側之間不能有落差，這樣的能力無論是在力量、爆發力、彈跳等等都應該被檢視。這個階段也會更加注意整體動作模式之間的連貫性、敏捷的訓練以強化改變方向的能力、落地技巧的練習與運動專項化的動作。這一個階段可以用的檢測很多，其實基本上可以參考前十字韌帶的回場測試與其邏輯，簡單列舉幾個常用的測試：
跳躍測試（單腳前跳三步、六公尺單腳跳、反向跳...）
落地測試（LESS）
肌力測試（Biodex、單腳墊腳尖）
平衡測試（Y Balance test）
本體感覺測試（mBESS）
Stage 5: Return to sport. 回場
最後一個階段就是回到賽場，這個階段相當重要但也很容易被忽略。受傷程度越嚴重，所需要的回場時間也越久。此外，再回到賽場前一定要先回到正常訓練。訓練與比賽最大的差異在於訓練的內容可以被控制，但比賽的內容無法。因此，要先確保能夠恢復到完整的訓練強度，才能回到運動賽場。再回到賽場前可以考慮做一些影像學檢查了解狀況。雖然絕大多數的狀況中，影像學檢查的改善會晚於實際的功能性改善，但還是值得以如超音波等方便取得的影像來輔助回場的決策。至於是否需要使用 MRI 就要看醫療人員的專業判斷。
總結超音波
內側腓腸肌的損傷是相對常見的肌肉傷害，會出現在一些有跳躍、轉向需求的運動項目，常見的有網球、籃球、羽球、足球等等。常見的表現是急性的小腿後內側中段的疼痛，患者可能會表示有聽到聲音、撕裂感、被人重鎚在小腿肚等。在受傷後可能會有無力或無法單腳站立等情況。在評估傷害時，超音波是一個非常好用的工具，超音波評估重點包含：
受傷的位置（肌肉本身、腓腸肌腱膜、自由腱膜）
受傷的範圍（是否有超過一半以上的肌肉）
血腫的有無
動作的連續性（腓腸肌與比目魚肌）
依照上述幾點可以協助進行回場時間的預測。回場的平均時間約落在 40 天左右，但一些輕微傷害可能只需要約 2-3 週，嚴重一點的傷害就需要 2-3 個月。漸進式的回場還是復健的重點，但同時要注意是否有血塊生成、是否有需要固定等問題。在良好的處理與復健下，絕大多數的網球腿都可以完全的回場。
Dr. M 我們下次見！
REFERENCES
1. Pedret C, Balius R, Blasi M, Dávila F, Aramendi JF, Masci L, et al. Ultrasound classification of medial gastrocnemious injuries. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports. 2020;30(12):2456-65.
2. Ekstrand J, Hägglund M, Waldén M. Epidemiology of muscle injuries in professional football (soccer). The American journal of sports medicine. 2011;39(6):1226-32.
3. Brukner P. Brukner & Khan's clinical sports medicine 5th Edition
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