運動傷害的範疇非常廣，從一開始結構上的骨頭、肌肉/肌腱/韌帶、神經等地方的損傷可能演變到神經肌肉連結的失衡（Neuromuscular system/Motor control dysfunction）造成動作模式的改變（Maladaptation），有些時候甚至會影響到心理層面的健康（Mental Health）。這些都算是運動傷害復健可以被探討的範圍。本文主要會著重在結構性受損的復健，也會稍微觸及到一些Neuromuscular System的範圍。
以下進入重點，主要會分為Early Stage，Mid Stage和Late Stage。運動傷害的復健通常沒有一個非常詳細制式化的流程（protocol），只有一些大的概念。最主要的原因在於個體差異的問題，每個人都是不一樣的個體，一開始的運動等級（Level of Sport）也不一樣，傷害是果而什麼是因因人而異，最重要的是找出原因才能避免二度的傷害。所以究竟要花多久的時間才可以復原沒有一個大概的準則。只能憑藉著經驗告訴患者大概會花多久的時間，但是如何進階應該要依據身體的狀況來評估。有幾個大概念的通則：
Individualization：個人化的設定，依照不同的患者擬定不同的計畫
Early Intervention：越早開始復健越好
Progressive Overloading：漸進性的提升復健的難度
Goal-Oriented：以目標為導向，處置必須和目標有直接的關係
Early Stage
受傷的前期從受傷的當下開始，視傷害的程度而定，短則兩三天，長則數週都有可能
Key Points（重點）
Pain：疼痛的處理非常重要，止痛的目的是為了在適當的時機提早開始進行復健。疼痛 是一個保護的機制，但是過度的疼痛會造成 Peripheral 和Central Sensitization， 簡單來說，會產生不符比例的疼痛感或是疼痛會出現在非受傷的區域，一旦這樣 的狀況發生，可能需要更久的時間才能復原。
Inflammation：適度的發炎反應是修復必經的過程，但是過度的發炎造成組織的腫脹會 延緩修復的過程，也會造成疼痛的延長進而影響到上面所說的狀況。
Range of Motion：維持關節的活動度可以避免不必要的沾黏影響活動度，並且可以幫助 Tissue Remodeling的過程也可以維持本體感覺。
Cardiovascular Capability：心肺功能的維持可以持續進行，沒有必要完全休息。
Motor Control：動作模式的再建立與優化可以避免二次傷害，這個階段強調的是適當的muscle activation或者說是firing patter。舉例來說，一般在做動作的時候核心部分的肌肉應該先出力（Multifidus, Transverse Abdominis 等），有了近端穩定性（Proximal Stability）才會有遠端活動度（Distal Mobility）。
Managements（處理）
Pain/Inflammation（疼痛/發炎） 這個部分和急性運動傷害的處理很相似，處理原則也不斷的再改變。從RICE，PRICE，POLICE到去年四月BJSM提出的PEACE LOVE的原則可以看出一些端倪。關於PEACE LOVE可以看這篇文章。這其中比較重要的概念有Relative Rest（相對休息），Elevation（抬高），Compression（加壓），Loading（負重），Avoid NSAID（避免非類固醇類止痛藥）以及Education（教育）。
Relative Rest講的是相對的休息，並非完完全全不動，可以和Loading（負重）看在一 起。以腳踝扭傷為例，可以在無痛的範圍內適度的進行活動，並不需要完全的休息。當 然視嚴重的程度而定，如果已經骨折了就必須要固定給予骨頭適當的癒合時間。因此， 尋求專業人員的意見是相當重要的。 Elevation和Compression都是為了防止過度的腫脹，因過度的腫脹會限制關節的活動 度進而影響到復健的成效。具體可以實行的方法可以在睡覺時墊高患部，利用肌貼加壓 或是幫忙消腫。 Avoid NSAID這個部分可能很多人會有疑惑，正確來說是避免不必要的NSAID（非類固 醇類的止痛藥）使用，因為這可能會影響到患部的修復。一般來說建議在受傷的48-72 小時內盡量避免，可以透過其他的方式來止痛例如TENS（一種電療的方式）或是一些 手法上的治療。但如果已經經過72小時，我在跟門診的實務上還是會使用，因為 Inflammation的Signal已經傳下去了，所以這時候止痛對於復健的進展是利大於弊。 Education（教育）是非常重要的一環，自我照護處理應該要擺在第一位而非只想要躺 著接受治療，因為不可能永遠在醫療環境之下，所以學習如何自我照護以及讓身體自 然的修復是相當重要的概念。很多人太早回到運動場上沒有做好適當的復健，往往造成 更嚴重的二度傷害。 這邊稍微說一下關於冰敷的議題，BJSM把ICE這個建議拿掉了，主要的原因跟NSAID 有一點像，覺得可能會延緩修復的過程，單純為了止痛的話還有其他方式可使用。我自 己對於冰敷的看法是排在Elevation和Compression之後，做好前面兩者基本上就可以有 效地避免過度腫脹，如果疼痛還可以忍受那也不一定需要冰敷。但是如果是在一個比賽 的狀況下，例如明天還有可能要上場（經過專業的評估），那可以考慮全部都用上去， 目的是為了避免腫脹而非止痛，止痛真的不行賽前打一針就好，但已經腫起來的關節短 時間很難回去。
Range of Motion（關節活動度） 維持關節活動對於復原之後的活動度有很大的影響。一般來說運動傷害是單側為主，單側活動度異常對於運動表現或是動作模式也會有顯著的影響（腳踝活動度下降只好用膝蓋或是髖關節代償）。一樣要看受傷的狀況而定，如果是骨折那絕大多數的狀況要先固定，如果只是一般的軟組織傷害那可以以疼痛為指引在無痛的範圍內進行活動。可以先從被動的關節活動開始進展到主動的關節活動。一天一天的慢慢增加角度直到正常或是兩側沒有差異為止。這邊要特別注意如果有經過手術，那還是以開刀醫師的醫囑為準，因為每位醫師的術式都可能不太一樣，以Rotator Cuff Tear（旋轉肌撕裂）來說有些人縫得緊有些人縫的比較鬆，對於固定或是避免活動的時間自然也不一樣。 一般而言在這個階段，Range of Motion大概只會做到Sagittal Plane（矢狀面）或至多到Coronal Plane（額狀面），基本上不太會到Transverse Plane（橫斷面）而動作也是以Close Kinetic Chain（CKC, 閉鎖鍊）為主。CKC可以理解為固定遠端進行活動，例如深蹲，而Open Kinetic Chain（OKC，開放鍊）就是遠端為自由的像是伸腿（Leg extension）。
Cardiovascular Capability（心肺功能） 這部分應該是最好理解的部分，也可以簡單說成以前人家說的手痛練腳，腳痛練手。以肩膀受傷為例，可以使用腳踏車或是飛輪來維持心肺功能，避免體能的喪失，有氧運動也可以增加周邊血流量加速復原的過程。一樣以疼痛為指引，不要造成患部多餘的負擔。
Motor Control（動作控制） 這部分重視的是品質（Quality）以及啟動（Activation）而非絕對的力量。應該要求的是動作的品質與整體發力的順序。很多傷害可能來自於核心的不穩定或是肌肉發力的順序不對所導致，針對這方面進行復健可以避免掉錯誤的動作模式建立。在這個階段肌肉的收縮應該以等長收縮為主，而非向心收縮或是離心收縮，可以利用COMPEX來輔助。以內收長肌（Adductor Longus Strain）為例，平躺於地面穩定核心，在雙膝中間放一顆彈力球或是瑜伽磚向內進行等長收縮，一樣是以疼痛為指引，在無痛的狀態下慢慢的加重訓練的量。 核心運動的話盡量也是採用靜態非功能性姿勢（Static/Non-Functioning Position），例如棒式或是死蟲等，慢慢在進展到動態功能性姿勢（Dynamic/Functioning Position），這個階段主要著重在Mobility（活動度）以及Motor Control（動作控制）。
Figure from Spencer S, Wolf A, Rushton A. Spinal-exercise prescription in sport: classifying physical training and rehabilitation by intention and outcome
Progress to Next Stage（進階）
什麼時候可以進展到下一個階段其實沒有一個很明確的定論，基本上這個分辨很主觀但是大致上就是看上面所述的一些Key Points滿不滿意。舉例來說是不是還有疼痛？ROM是否正常？動作模式是否正常，有沒有Maladaptation的出現等等。關於到底要採用Pain-free或是Pain-threshold（VAS < 4/10）當作指標，可以看Reference裡面的參考資料（4）。以Hamstring Injury（膕旁肌受傷）而言，在這兩個不同的計畫之下對於Return to Play的時間是沒有影響的。所以要採取哪個方案目前還沒有定論。但一般來說還是以pain-free為主。
Mid Stage
進展到中期就可以開始慢慢回復一些肌肉的耐力訓練以及嘗試加入一些運動專項（Sport-specific）的動作，如果上一個階段還有一些不太滿意的地方也可以繼續做加強。
Key Points
Pain：這個階段理論上應該不太有疼痛才對，但是如果產生疼痛，那處理方式基本上和 上一個階段雷同，並且需要考慮是否降階，通常如果VAS > 2-3（0分無感，10分 痛不欲生）就應該退回到上一個階段
Strength：肌耐力算是這個階段的重點，要慢慢開始恢復患部的肌力，以High Rep/Low Set為主
Sport-specific：可以開始導入一些以運動為主的訓練，例如慢跑或是輕鬆地投擲等等
Cardiovascular Capability：關於心肺耐力應該繼續加強，並且可以改用更貼近運動專項的方式訓練
Managements（處理）
Strength Development（力量訓練） 如同上面所提及的這個階段重點在於肌肉耐力的訓練，強化受傷處的肌肉並且為下一個階段做準備。訓練以高次數低組數為主，大概12-15 reps / 3-5 sets，一樣可以由CKC開始慢慢進展到OKC。這個階段可以開始向心收縮的訓練並且適度進展到離心收縮。而動作的Direction也可以慢慢進展到Transverse Plane。簡單來說就是上一個階段的進階版，但是重點在於Hypertrophy與Endurance而非Maximal Strength Development。
Sport-Specific（運動專項） 開始導入接近運動模式的復健方式可以讓神經肌肉的連結快速恢復。以短跑選手來說可以開始進行跑步，甚至是些微的加速或是減速。以羽球選手或是棒球選手來說可以進行投擲的動作。視選手的復原程度甚至可以導入一些Landing Skill來看看是否有Valgus Collapse（膝蓋過度內夾）等問題產生。Sport-specific一方面可以檢視整個動作模式是否有問題，二方面可以讓選手快速適應並且更快回到場上，對於復健的過程也不會感到無聊。
Core Muscle Strength（核心肌群力量） 核心肌群的訓練可以從上個階段的Static/Non-functioning進展到Dynamic/Functioning。Dynamic和Static很好區分就是看核心部分有沒有動作，Functioning和Non-functioning則是看哪一個姿勢是Functional Position，以絕大多數的運動而言站著的姿勢或是Weight Bearing的狀態是Functional Position但少部份的運動像是賽車或是划船可能坐著的姿勢就是Functional Position。在這個階段強調的是Work Capacity而非絕對的力量。
Proprioception（本體感覺） 關於本體感覺的復健其實是很容易被忽略卻也是相當重要的一個環節，這個部分視情況也可以在Early Stage就開始進行。其實保持關節的活動度對於本體感覺的維持也有很大的幫助。腳踝扭傷的人常常會出現單腳站不穩的狀況，有些時候不是因為肌肉沒有力氣，而是因為身體不知道踝關節的角度已經處於瀕臨翻船的狀態，Fibularis Longus與Brevis沒有及時跳出來導致Inversion Injury。復健的方式一樣是漸進性的，可以先從單腳站立30s到站在軟墊上再進展到Bosu Ball。有些時候甚至是可以增加一點外力來增加難度。
Progress to Next Stage（進階）
和上一個階段一樣，基本上只要你滿意了就可以往下一個階段進行，但要往最後一個階段之前在Full ROM沒有疼痛通常是一個必要的Criteria而且基本上整個Motor Control和Strength應該要達到一定的水平。另外一個很重要的一點是運動員自己的心態，要和他們溝通適度的建立信心。
Late Stage
Key Points（重點）
Maximal Strength and Power：這個階段就開始進入最大肌力與爆發力的訓練了，以高 強度低組數為主
Sport-Specific：上一個階段已經導入了一些運動專項，在這個階段就是更近一步地貼近 現實的運動
Return to Play：決定什麼時候讓選手重返賽場，通常選手要能夠承受一般的訓練才行
Managements（處理）
Maximal Strength and Power（最大肌力與爆發力） 絕大多數的運動往往需要強大的肌力與爆發力來做支撐，這個階段基本上就很接近一般人了，可以視為是一個Transition Period。訓練最大肌力來說可以利用5x5的菜單，基本上的原則大概是3-6 reps / 3-5 sets左右。而爆發力的運動就包括一些Clean and Jerk或是Snatch等等，一般來說會抓大概85% 1RM以上大概做個 2-3 reps / 2-4 sets 差不多。
Sports-specific（運動專項） 跟上個階段一樣，只是這個階段的強度會越來越強，也會慢慢開始導入敏捷（Agility）以及增強式訓練（Plyometric Training）。主要就是以運動的特殊性為主，所以像是改變方向的衝刺，彈跳等等都是這個時期的重點。如果覺得狀況不錯也可以提早回到正規訓練看看選手是否有辦法承受。
Return to Play（重返賽場） 這個步驟是前面所有努力的目標，也就是回到賽場上。什麼時候回到場上是需要一個團隊共同作決定的。如果是你個人，那包括你的醫師、物理治療師、教練如果有的話以及你自己；如果是一位職業運動員那可能有更多的角色例如營養師、心理醫師、肌力與體能教練等等。在一些特殊的運動傷害例如腦震盪，有一些很完整的RTP系統可以參考，但就絕大多數的狀況而言還是 Case by case。
總結
上面說了這麼多其實也只是一個大概的原則，運動傷害是一個非常複雜的狀況，每一個傷害的背後都有他的故事，每一個不同的個體面對的都是不同的問題。運動傷害從來就不是一個人可以處理的，需要一個完整的團隊來進行評估，每一個團隊的成員都有屬於自己的角色與專業，尊重各自的專業並且妥善的溝通是非常重要的。
運動傷害的本質和一般疾病不一樣，運動傷害的發生往往是在進行運動的過程中，而有些運動本身是把身體的能力運用到更高的水平。想像一下一般人是80分，得到癌症變成50分，民眾對於醫療端的期待可能是把患者從50分拉回70分就好。然而對於會受到運動傷害的人來說，有些人本來就是85分，受傷之後變成70分，而他的期待是要回到85分甚至是往90以上邁進。從這樣的角度看來，我認為運動傷害的處理，難度不亞於治療癌症，這也是為什麼現階段很多人抱怨去找醫生沒有用，很大的原因在於醫學教育從以前開始就是治療疾病，我們善於把人從不及格拉回到正常，但是並沒有教我們如何把正常人變成超人。
台灣的醫療環境非常的幸福，我們有很高的可近性，也有不錯的醫療水平。雖然現在在運動傷害防護這一塊可能還沒有辦法到很多人心裡所想的那個模式，但也請大家給醫療端多一些時間。這個領域是一個不同的領域，不是治療生病的人，有一點像是要進行優化或是升級的感覺。只要有需求存在的地方，一定就會有供給，慢慢的會有越來越多的醫師了解到有些人就是他Ｘ的想深蹲到150kg或是更多，你必須要解決他的疼痛。同時也希望相關的從業人員可以一起共同的努力，為有需要的人服務。
Dr. M 我們下次見
References
1. Spencer S, Wolf A, Rushton A. Spinal-exercise prescription in sport: classifying physical training and rehabilitation by intention and outcome. Journal of athletic training. 2016;51(8):613-28.
2. McCrory P, Meeuwisse W, Dvorak J, Aubry M, Bailes J, Broglio S, et al. Consensus statement on concussion in sport—the 5th international conference on concussion in sport held in Berlin, October 2016. Br J Sports Med. 2017;51(11):838-47.
3. Woolf CJ. Central sensitization: implications for the diagnosis and treatment of pain. Pain. 2011;152(3):S2-S15.
4. Hickey J, Timmins R, Maniar N, Rio E, Naughton G, Williams M, et al. Pain-free vs pain-threshold rehabilitation for acute hamstring strain injury: A randomised controlled trial. Journal of Science and Medicine in Sport. 2017;20:11.
5. Dubois B, Esculier J-F. Soft-tissue injuries simply need PEACE and LOVE. British Journal of Sports Medicine. 2019:bjsports-2019-101253.
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