Figure from Internet
隨著台灣漸漸邁入群體免疫與疾病共存的狀態，越來越多運動員確診，而確診後如何恢復運動競技已經有許多研究給予我們線索。本篇文章參考最近 BJSM 部落格的文章，並且加入前後的對比，希望可以提供臨床工作人員一些線索。
COVID-19 運動員的競賽前理學檢查
在探討回場之前，我們要先知道競賽前理學檢查應該包含哪些要素。在寫完第一個版本的文章後意外發現 ACSM 與 AMSSM 這兩個頗具權威性的機構也提出了 COVID-19 運動員的賽前理學檢查的建議，趕快新增整理給大家。
ACSM 與 AMSSM 根據 The 2019 Preparticipation Physical Evaluation, 5th edition 並參考現行的研究做處了一些對於 COVID-19 運動員回場的 PPE 建議。首先，PPE 的目的主要有以下四點：
了解選手整體的生理與心理健康
識別出潛在可能造成生命危險或失能的問題
評估可能導致傷害或疾病的狀況
提供有需要的運動員進入醫療管道的機會
在 COVID-19 的情況下更重要的是去評估先天、基因或後天產生的心血管問題，因為這些問題可能會導致運動中的猝死。如同上面分享的研究，目前最重要的是對 COVID-19 進行症狀的分類，識別出嚴重的急性期症狀以及心血管相關症狀與運動中的症狀非常重要，因為這會影響到疾病的預後與運動的風險，並透過這些評估來決定後續的檢查。這篇文獻有以下的幾個重點：
PPE 需包含感染相關的病史詢問（包含 COVID-19 與其他疾病），並針對症狀的嚴重度以及心血管相關症狀進行紀錄（喘、心悸、胸痛、胸悶等等）
針對已經恢復運動的運動員要確保他們恢復良好且沒有任何運動中的心血管症狀。PPE 需要去識別出一些持續或新產生的症狀，特別是運動中的胸痛，因為這是最常被發現和發炎性心臟病相關的因子。
PPE 應該包含了像選手確認疫苗狀況並且宣導疫苗接種的環節
教育選手立即回報新發生的心血管症狀的重要性，這個回報不限於 COVID-19 的感染，而是所有的感染都適用
一個完整的 PPE 應該包含針對焦慮、憂鬱或自殺傾向的篩檢，這些都可能被 COVID-19 的疫情所誘發
他們建議的流程圖如下，提供給大家參考，不過這個圖相對上面的圖給予的受眾應該不一樣，下圖可以提供防護員或隨隊治療師一些線索，但針對醫療場域內的人並沒有給予應該做哪些檢查的建議。
Figure from Baggish AL et al., 2022
關於 COVID-19 你該知道的事
在回場的過程中有一對於疾病的基本認知，詳細內容請參考：關於 COVID-19 的症狀，運動員應該知道的幾件事。這邊簡單條列式說明重點：
絕大多數的運動員都屬於輕症與無症狀
整體的症狀持續時間約在 10 天左右，但有約 14% 的人症狀會超過 28 天
平均回場時間約在 18 天左右，不過有 1/4 的人會花超過一個月的時間
心肌受到影響的比例不高，約佔 1-2% 左右
要特別注意下呼吸道的症狀，若有胸痛與運動中產生的症狀會有較高的可能延遲回場
Figure from Lemes IR et al., 2022（左為急性期症狀，右為亞急性或持續症狀）
COVID-19 回場流程的演進
Figure from Elliott N et al., 2020
其實早在 2020 年時就有專家學者提出關於 COVID-19 染疫後運動員的回場，而本篇文章的主軸會以這個建議的新版為主。然而透過比較過往與現今的建議也可以看出在這一段時間內的觀念與資訊的演進。在上一版的建議中認為至少要休息 10 天並且要有 7 天的無症狀配合沒有藥物的使用才可以開始漸進式的回場。他們將回場分為六大階段，其中第三階段有細分為 A 與 B 兩個小階段。此外，這個指引是給予沒有住院的運動員，如果有住院則應該尋求醫療單位的協助。關於一些醫療端的評估請參考：COVID-19 運動員應該接受哪些檢查。
Stage 1 休息階段（10 天）
這個階段主要的目的是給予身體足夠的休息時間並且保護心肺功能，可以操作的活動就是日常生活的活動以及走路。在進展到下一個階段以前應該要能達到輕鬆不費力行走 500 公尺。
Stage 2 輕度活動階段（2 天）
這個階段的目的是增加心跳，可以透過走路、慢跑與腳踏車執行，但禁止進行阻力訓練。訓練時間須控制在 15 分鐘內且強度不超過最大心跳的 70%。
Stage 3A 訓練頻率增加階段（1 天）
這個階段的目的是增加訓練量，不過是透過增加頻率來進行。這時候可以採用一些簡單的跑步技巧來達到，單次訓練時間不超過 30 分鐘，強度則是不超過最大心跳的 80%。
Stage 3B 訓練時間增加階段（1 天）
這個階段目的是增加動作難度並且訓練動作的協調性，這時候可以將動作難易度往上提升，並且將訓練時間延長到 45 分鐘，心跳小於 80% 最大心跳值。
Stage 4 訓練量增加階段（2 天）
這個階段最重要的是恢復自信並且評估功能性的技巧，此時的訓練內容基本上和正常訓練相仿，只是時間限制在 60 分鐘以內，心跳一樣小於 80% 的最大心跳值。
Stage 5 恢復正常訓練階段（最早在第 17 天）
這個階段就是嘗試恢復正常訓練，並且密切觀察其狀態。
Stage 6 回場
最終的回場是整個團隊共同的決定，應該考量運動本身的特殊性進行最終的回場。
除此之外，要注意若在某一個階段有症狀的產生，應該回到上一階段並且停留至少 24 小時。症狀的評估上可以透過：
休息心跳
運動自覺量表
睡眠、壓力、疲勞與肌肉痠痛
Injury-Psychological Readiness to Return to Sport 量表
相對有氧需求較低的運動如高爾夫可以有更加速的回場，但也有些運動員可能會需要花超過三週還進行恢復。
2022 年修訂版回場指引
BJSM 在 2022 年於他們的部落格中更新了上面提到的回場指引，這邊將這個指引的重點介紹給大家。
COVID-19 的分級
此處的分級是提供給非醫療場域內使用，因此不適用在有住院需求的患者身上。指引中提到確診運動員如果是沒有症狀或是只有頸部以上的症狀（如咳嗽或嗅味覺喪失等）在恢復上會比較快。然而，若運動員有頸部以下或是更加系統性的症狀（包含但不限於：發燒、喘、胸痛或心悸）則會需要較長的時間恢復。此外，如果在急性期有下呼吸道的症狀、持續的下呼吸道症狀或恢復運動時異樣的心血管發現（心跳上升）則有比較高的可能性會有 SARS CoV-2 相關的心臟併發症。
COVID-19 的警報器 Red Flag
所謂的 Red flag 代表患者可能有相對嚴重的問題需要特別注意，一但有下列的發現應該立即尋求醫療端的協助並且停止回場流程。在 COVID-19 的 Red flag 有：
呼吸喘
胸痛或心悸
昏厥
疲累且無法恢復
偏高的心跳與緩慢的心跳恢復
持續性的頭痛
相對高且不成比例的 RPE
Figure from Elliott N et al., 2022
除此之外，這邊提供母校 ISEH 製作的一個回場 PPE 表格給有需要的人參考，透過這個表格的填寫可以協助臨床端決定是否需要轉介進行更近一步的檢查。
COVID-19 的回場流程
接下來就來看看新版的回場流程做了哪些更動。下圖可以發現回場流程從六步驟變為五個步驟。不過同樣強調在開始進行回場流程之前，運動員必須要毫不廢力的完成日常生活的活動並且可以自在的在平地上走路而不會喘。
Figure from Elliott N et al., 2022
Stage 1 休息階段（5 天）
這個階段主要的目的是給予身體足夠的休息時間並且保護心肺功能，可以操作的活動就是日常生活的活動以及走路。
Stage 2 輕度活動階段（2 天）
這個階段的目的是增加心跳，可以透過走路、慢跑與腳踏車執行，並且可以進行阻力訓練（上個版本禁止）。訓練時間須控制在 30 分鐘內且強度不超過最大心跳的 70%。
Stage 3 增加訓練量階段（2 天）
這個階段的目的是增加訓練量，這個階段融合和上個版本的 3A、3B 與 4，透過增加頻率、時間與強度來達到增加訓練量。這時候可以採用一些簡單的跑步技巧來達到，單次訓練時間不超過 60 分鐘，強度則是不超過最大心跳的 80%。
Stage 4 恢復正常訓練階段（確保隔離結束）
這個階段最重要的是恢復自信並且評估功能性的技巧，此時的訓練內容基本上和正常訓練相仿，訓練時間可以在 60 分鐘以上，但心跳一樣小於 80% 的最大心跳值。與上一個版本相比，這邊將訓練時間延長了，但仍舊保留相對低的訓練強度。
Stage 5 回場
最終的回場是整個團隊共同的決定，應該考量運動本身的特殊性進行最終的回場。
依照症狀進行回場步驟的切入
在這個新的一個版本中最重要的改變也是反映了現今研究的結果，也就是根據症狀的分類決定回場的步驟。
頸部以下症狀
針對有頸部以下症狀的族群，GRTP 的流程應該從 Stage 1 開始並且至少花 10 天完成整個 GRTP。這 10 天包含了至少 5 天的 Stage 1 完全休息以確保恢復並且保護心肺系統。等到五天的休息結束後，如果症狀恢復得當並且得到醫師的許可，便可以進展到 Stage 2 ，在接下來的兩個階段都要停留 48 小時並且沒有症狀。因此，對於有頸部以下症狀的運動員，最快約 10 天可以到達 Stage 4 開始正常訓練。
頸部以上輕微症狀
針對這個族群，整個 GRTP 必須要花至少 5 天的時間。這個族群可以直接從 Stage 2 開始，也就是可以直接進行輕度的運動，並且依照流程圖最快可以在第 5 天恢復正常訓練。這邊必須要特別強調運動員仍舊需要遵守隔離的需求。
無症狀
針對完全沒有症狀的運動員，回場的流程可以直接從 Stage 3 開始但需要小心的透過心跳、心跳變異率或自覺疲勞進行監測。如果他們在回場過程中產生症狀，應該要依照症狀的類別決定回到 Stage 1 或 Stage 2。
ACC 與 AMSSM 建議（補充 2022/11/08）
這邊補充一下 ACC 與 AMSSM 的建議，ACC 是針對一般族群有在運動或運動員，而 AMSSM 則是給高中運動員的建議。
其實整體的處理流程來說大同小異，可以參考：COVID-19 運動員應該接受哪些檢查。這兩個指引和上述 BJSM 的差異主要是在於感染後休息的時間。
Figure from Writing C et al., 2022
Figure from Drezner JA et al., 2022
這兩個指引都建議即便沒有症狀也要休息三天的時間，如果是中度症狀的高中運動員需要休息五天的時間，而成年人則是在症狀消失後就可以開始漸進式的訓練。這樣的建議相對 BJSM 的較為保守一點，而且其實針對如何漸進式的回場並沒有給予太多的線索。以 Dr. M 自己來說，應該會將這個用在一般有在運動的族群身上，在運動員身上應該會以 BJSM 的建議為主。
監控方式
在回場的過程中監控訓練量是很重要的，必須避免過高強度的訓練給予身體與心理過多的壓力，關於訓練量可以參考：教練受不了了...練太多了...如何評估訓練量。常使用的方式包含：
主觀症狀
休息心跳
I-PRRS 量表
自覺疲勞 RPE
IPRRS 是一個自評量表，主要決定是否已經準備好回到賽場，總共有六個問題，每個問題分別為 0/50/100，總分加總後除以 10，若分數低於 50 代表還未準備好。
阻力運動回場細節
上述的回場建議主要是以有氧運動為主，關於阻力運動的資料相對比較少，從 2020 年與 2022 年的建議交互比對之下可以發現在 2020 年的建議中 Stgae 2 是不建議執行阻力訓練，而且在後續的階段中也沒有特別提到何時可以執行。然而，在 2022 年的建議中直接表明 Stage 2 就要開始執行阻力訓練，這樣的改變在下面這篇 2022 年關於阻力訓練的文章中也可以看到。
該文章明確的表達了在康復後就可以立即開始進行阻力訓練，目的是為了盡可能的最大化生活品質以及恢復日常生活能力。阻力訓練可以透過以下幾點幫助我們：
增加肌肉力量
增加心肺功能
提升肌肉量
降低神經心理障礙
提升身體功能
Figure from Gentil P et al., 2021
具體的實行細節其實這群作者在之前發表的文章中就有給予建議，不過這篇文章的對象並非專業運動員，所以關於以下的建議 Dr. M 認為可以當作參考，但在運動員身上有很大的可能是可以做更多的調整協助儘速回到狀態。不變的大原則是依照選手自己的狀態進行調整，其中應該有跨團隊的介入，提供完整的建議。
整體而言這篇文章給了以下的建議，在訓練量、訓練時間、反覆次數上都建議降低，組間休息時間延長，動作速度下降，並且嘗試在下午或傍晚進行訓練。
訓練量：每個肌群每週 3-6 組（選擇多關節運動優先）
時間：短於 45 分鐘並且反覆次數小於 6 下
組間休息：建議三分鐘以上
操作速度：向心離心各 2 秒
Figure from Gentil P et al., 2021
在如何往上調整訓練量中， Dr. M 自己是覺得還是可以參考 NSCA 的 2 for 2 Rule 也就是當每次的最後一組都可以多做兩下就可以將重量往上加 5-10%。不過這篇文獻的建議是先從 6 下開始，Dr. M 會覺得先不急著增加重量，先將次數提升到 8-12 下的區間在慢慢進行調整。
實際案例
上面的過程提供給大家參考，但究竟實際案例為何？是不是每一個人都能夠順利回場？現實世界是很殘酷的，剛好在 2021/09，Dr. M 的母校 UCL ISEH 舉辦了一場線上 Semina，他們邀請了醫師與治療師外，還找了運動員。這位運動員名為 Oonagh Cousins 是一位英國女子划船選手，被選入了 2020 東京奧運代表隊，然而不幸染上 COVID-19 而無法參與。與上述的理想狀態不同，Oonagh 經歷了非常長的修復期間，在演講中可以發現幾乎是一場災難。
Oonagh 將整個恢復過程分為了五個 phase，從最一開始染疫的 2022/02-03 開始到 2021/07 整整超過了一年的時間她才慢慢恢復，她並沒有住院但仍舊經歷了相當長久的時間，下面用他的投影片簡單呈現給大家。
Phase 1 感染
本階段的重點是有任何症狀都要停止。
Phase 2 極度疲累（2020/03-2020/06）
這個階段的重點是完全休息，可以做非常輕微的活動來維持日夜節律，並且要降低壓力源，對自己好一點不要過於苛責自己。重點是避免任何可能會讓症狀爆發的行為，並且認知到疲勞會嚴重影響到心理健康。
Phase 3 穩定期（2020/07-2020/12）
這個階段的重點是慢慢恢復基礎的活動但要漸進式的增加，聆聽你的身體，他會告訴你應該如何執行。這個階段她開始執行一些簡單的訓練以維持穩定，他也提到一些藥物的使用（抗憂鬱劑 SSRI）是有幫助的。
Phase 4 開始運動（2021/01-2021/06）
這個階段的重點不是訓練而是調節，依照身體狀況漸進式的增加訓練的時間、頻率與強度。在監控上仍然要非常注意避免一切可能產生崩潰的行為。
Phase 5 持續運動（2021/06-2021/09）
由於 Seminar 是 2021/09 舉辦，所以進展大概就到這裡。Oonagh 提到了這個階段他會透過隔天的疲勞狀況來決定下次的訓練狀況，有時候甚至會觀察到 72 小時，也會以上一週的狀態來決定下一週的訓練。
從 Oonagh 的例子就可以看到 COVID-19 不是一個簡單的疾病，雖然絕大多數的人可以恢復的不錯，但仍舊有一定比例的人深受影響。有興趣的人可以觀看這個 Seminar，相當推薦給各位（時間從 51:48 開始）。
總結
COVID-19 運動員的回診應該要整體考量，其中症狀非常重要，如果沒有下呼吸道的症狀，原則上可以在短時間內回場，但若有下呼吸道症狀則要特別小心。回場應該遵照漸進式的回場流程 GRTP，透過強度、時間等等的調整並且監控仔細訓練量（心跳、睡眠、自覺疲勞等等）與觀察臨床反應。如果在 GRTP 的過程中有症狀的產生，必須要退回上一個階段，務必不要操之過急。阻力訓練的開始可以在完整休息後立即執行，但是應該要從低次數、低強度開始漸進式的調整。絕大多數的運動員都可以在 28 天內完成回場，但研究顯示仍有 1/4 需要更長久的時間，完整的回場是為了長久的發展，選手與教練團隊應該有這樣的認知，不要操之過急。
Dr. M 我們下次見！
REFERENCES
1. Baggish AL, Chang CJ, Drezner JA, Harmon KG, Kraus WE, Matuszak J, et al. ACSM-AMSSM Call to Action: Adapting Preparticipation Cardiovascular Screening to the COVID-19 Pandemic. Current Sports Medicine Reports. 2022;21(5):159-62.
2. Lemes IR, Smaira FI, Ribeiro WJD, Favero NK, Matos LDNJ, de Sá Pinto AL, et al. Acute and post-acute COVID-19 presentations in athletes: a systematic review and meta-analysis. British Journal of Sports Medicine. 2022.
3. Elliott N, Martin R, Heron N, Elliott J, Grimstead D, Biswas A. Infographic. Graduated return to play guidance following COVID-19 infection. British journal of sports medicine. 2020;54(19):1174-5.
4. Elliott N, Biswas A, Heron N, Ranson C, Hull J, Martin R, et al. Graduated Return to Play after SARS-CoV-2 infection–what have we learned and why we’ve updated the guidance. 2022.
5. Gentil P, de Lira CAB, Vieira CA, Ramirez-Campillo R, Haghighi AH, Clemente FM, et al. Resistance Training before, during, and after COVID-19 Infection: What Have We Learned So Far? International Journal of Environmental Research and Public Health. 2022;19(10):6323.
6. Gentil P, De Lira CAB, Coswig V, Barroso WKS, Vitorino PVdO, Ramirez-Campillo R, et al. Practical recommendations relevant to the use of resistance training for COVID-19 survivors. Frontiers in physiology. 2021;12:142.
7. Writing C, Gluckman TJ, Bhave NM, Allen LA, Chung EH, Spatz ES, Ammirati E, Baggish AL, Bozkurt B, and Cornwell Iii WK. 2022 ACC expert consensus decision pathway on cardiovascular sequelae of COVID-19 in adults: myocarditis and other myocardial involvement, post-acute sequelae of SARS-CoV-2 infection, and return to play: a report of the American College of cardiology solution set oversight Committee. Journal of the American College of Cardiology 79: 1717-1756, 2022.
8. Drezner JA, Heinz WM, Asif IM, Batten CG, Fields KB, Raukar NP, Valentine VD, Walter KD, and Baggish AL. Cardiopulmonary Considerations for High School Student-Athletes During the COVID-19 Pandemic: Update to the NFHS-AMSSM Guidance Statement. Sports Health 14: 369-371, 2022.
コメント