Figure from Internet
隨著確診人數日益增加，確診後該如何恢復活動是一個需要被重視的議題。近一段時日以來許多研究提供了運動員在回場上的建議，然而針對一般族群的建議相對不足，今天想透過這篇文章提供確診後的人一些返回身體活動與運動的建議。對於 COVID-19 我們還有許多的不了解，因此這些建議可能也會隨時間改變，本文是以現有的建議為主，但實際狀況還是要經過整體的評估與個人化的建議。
恢復訓練流程
在文獻搜尋後，Dr. M 覺得目前最完整也較新的文獻有以下兩篇，所以本文會以者兩篇文章為主來介紹一般人的回場流程。針對運動員的部分請參考：COVID-19 後運動員的回場。
ACSM 發佈於他們網站上的建議相對比較籠統，大概說明了一些大方向與原則，在這邊已條列式的方式呈現給大家。
COVID-19 後有一定比例的人會產生後續的症狀，稱之為 Post-acute 或 Long COVID，這些症狀包含咳嗽、上升的休息心跳、疲勞等
心臟方面的損傷是 COVID-19 後需要注意的，大約在 1/4 嚴重的 COVID-19 患者身上會發現
低風險族群：五十歲以下沒有症狀或只有輕度上呼吸道症狀並且在七天內緩解者
中風險族群：不需住院但症狀、疲勞持續超過七天或有持續呼吸喘或胸痛者
高風險族群：需要住院治療、在休息或執行日常生活時發生喘或胸痛者
低風險族群經過至少十天休息含七天無症狀後不需要特別經過評估即可漸進式恢復活動
中風險與高風險族群若有出現胸痛、喘或異常心電圖在恢復運動前需要進行心電圖與心肌酵素 Troponin 的檢測
恢復運動前需要可以回到正常生活與睡眠狀態，至少需達到可以輕鬆執行日常生活與行走在平地 500 公尺。
一開始的身體活動需以輕度強度並且執行 15 分鐘開始
運動員必須經過至少兩週的最小限度活動才能開始進行回場
在最後一點運動員必須經過兩週最小限度的活動中，Dr. M 認為應該有點過度保守，目前已經有不同的指引提供更積極的建議，可以參考：COVID-19 後運動員的回場。接下來就透過下面這篇文章來看看一些細節的說明。
現階段對於 COVID-19 後的恢復很多都著眼於運動員，針對一般人的建議相對缺乏。這篇文章是針對有症狀的 COVID-19 患者後續對於恢復身體活動的建議，特別是針對那些在染疫過程中缺乏身體活動的族群。若有著 Long-COVID 狀態者不在此列，這類患者需經過醫療人員的評估。
COVID-19 過後的身體活動風險
最大的風險應該來自心臟，COVID-19 後造成的心肌炎是一個已經被報導的疾病。若在身體有心肌炎的狀況下執行運動，不管在死亡率或共病率上都有顯著的上升。其次就是一些血栓或是肺部的問題，目前染疫後肺功能的影響還不是非常明確，但在相對嚴重的個案上有看到例如肺纖維化的問題，也會伴隨著持續性的肺功能與運動功能下降。最後，心理狀態也可能會受到影響，包含創傷後壓力症候群、焦慮與憂鬱等。目前各的指引的建議不一，有些認為在有一些心肺相關症狀的情況下，恢復運動前需要考量進行心臟超音波或肺功能檢查，但考量到資源的利用率以及可近性，目前仍就沒有定論。因此，漸進式的恢復活動仍是最重要的概念。
我要如何知道我可以重回身體活動？
回答這個問題前最重要的重點在於你的身體準備好了嗎？首先，在 COVID-19 的患者身上常看到在確診後約 5-7 天會有相對明顯的症狀。因此，確保至少無症狀 7 天之後再開始執行運動是比較理想的。此外，會建議再開始恢復運動前可以在日常生活中都不會有費力或疲勞感，可以輕鬆完成平地 500 公尺的走路當作一個標準。然而，依舊需要考量患者罹病前的功能，如果罹病前本來就沒有辦法完成那就必須調整。在這個部分其實和 ACSM 的指引差不多。
第二個重點則是是否仍就有持續的症狀，若在康復後仍就有症狀就需要經過醫療人員的評估。若曾經有住院的患者，發生心肺相關後遺症的機率相對較大，也需要更加仔細的評估。即便沒有住院，但若在染疫期間有一些心肌受損的跡象如：胸痛、喘不過氣、心悸、心臟衰竭類的症狀仍就建議接受近一步的檢查。近一步的檢查包含：心電圖、心臟超音波、心肌酵素、心臟 MRI 或是運動壓力測試等。如果發現有心肌炎的情形，大部分的指引都建議要至少限制運動強度 3-6 個月。
第三則是一些肺部相關的症狀，在康復後一些輕微的咳嗽持續很常見，但若出現狀況持續惡化或沒有進展則暗示著可能有一些肺部的問題，這也需要進一步的檢查。最後也不要忘記在心理上是否已經準備好要回復運動，雖說心裡若有一些焦慮或憂鬱不會是阻礙恢復運動的因子，因為其實身體活動對此也有幫助，但仍舊應該一併處理相關問題。在監測上可以透過情緒、睡眠、胃口與動機等等來執行。
我應該如何恢復身體活動？
目前在恢復活動的指引上並沒有一定的規則，但大原則是漸進性、個人化並且根據每個人的耐受度進行調整。當已經達到 7 天的無症狀就可以開始慢慢漸進式恢復運動。然而，在恢復運動的過程中，如果出現新症狀或再次出現症狀就必須停止並且尋求醫療幫助，等到症狀消失後再繼續執行。雖說在久沒運動後剛開始運動會相對比較吃力，但可以透過一些自覺量表來監控是否有不正常的疲累感出現。關於自覺量表請參考：累得跟狗一樣到底是多累？看看你的RPE有多少。
這邊想補充一下 ACC 的建議，因為 Dr. M 認為七天的部分可能有一點太久，而且也沒有提到一開始無症狀的人應該如何執行。這邊建議如果沒有症狀會希望休息三天再開始進行漸進式回場，如果有輕度或中度症狀的話就要休息到沒有症狀，沒有症狀後就可以開始漸進式回場。
Figure from Writing C et al., 2022
Phase 1-2
在第一與第二階段的重點就是運動強度不要太高，建議以輕度的強度為主。強度的監控可以使用 RPE，建議抓在 11/20 以下（可以自在說話）。在 phase 1 會建議停留 7 天，以及低強度的活動為主，例如：伸展與呼吸（RPE 6-8），等到 7 天過後就可以開始 phase 2 的 7 天，建議可以透過一些日常生活的活動如走路、家事等等（RPE 6-11）。這個階段建議不要在強度進行過多的調整主要以時間來進行，每次增加約 10-15 分鐘，目標是 30 分鐘強度 11/20 的運動。
Phase 3-4
Phase 3,4 就可以開始在強度上面進行加強，可以進展到中等強度的運動，建議可以透過兩次每次 5 分鐘的間歇性快走或爬樓梯來進行訓練。Phase 4 可以在維持強度上增加其他的挑戰，例如在平衡上進行調整，並且可以開始專注執行一些肌力訓練。可以參考的運動包含：改變方向的跑步、折返跑、全身循環式運動等等。但不管在 phase 3 或 4 都不應該感到吃力。完成這個階段之後基本上就應該返回他們原本日常的活動量。
在每一個階段都建議至少停留 7 天的時間，但不限於只停留 7 天，主要以自己舒服為主。監測方式可以透過運動後 1 小時與隔天是否仍就感到疲累來調整。此外，要特別注意是否有不正常的疲乏、異常的喘或心跳以及心理狀態。若有這些情形建議回到上一階段並且適時尋求醫療協助。
Figure from Salman D et al., 2021
這邊將上面的表格做一個簡單的總結：
Phase 1
目標：準備恢復活動
運動建議：休息、呼吸運動、伸展與走路等
運動強度：RPE 6-8
Phase 2
目標：恢復低強度運動（走路、瑜伽、做家事）
運動建議：每天緩慢增加 10-15 分鐘
運動強度：RPE 6-11
進階標準：七天並且可以以 RPE 11 活動 30 分鐘
Phase 3
目標：中等強度活動配合阻力運動
運動建議：兩個 5 分鐘的有氧配合中間的休息，每次增加一組運動
運動強度：RPE 12-14
進階標準：七天並且可以完成間歇訓練 30 分鐘且休息一小時後沒有疲累感
Phase 4
目標：中等強度活動配合阻力運動，著重在協調與功能性的技巧
運動建議：運動兩天休息一天
運動強度：RPE 12-14
進階標準：七天並且不會感到過於疲累
Phase 5
目標：基礎運動狀態
運動建議：回到正常運動
運動強度：RPE > 15
有氧運動回場細節
除了上述的回場流程以外，Dr. M 也參考了其他的回場指引，簡單的整理在這裡給大家參考，但這幾篇就非專屬於運動員，所以可以簡單當作參考。
在這篇系統回顧中收錄了 11 篇文章，最後給出的結論是康復後可以：
頻率：每週 2-3 次
強度：55-80% 最大攝氧量或 60-80% 最大心跳
時間：每次 20-60 分鐘
類型：走路、腳踏車或慢跑
這樣的強度對於免疫系統並不會造成過度的負擔，不過也可以看到關於如何進階與退街並沒有太多的琢磨，所以把握漸進性的原則，依照症狀或身體反應進行調整還是主要的方式。
阻力運動回場細節
上述的回場建議主要是以有氧運動為主，關於阻力運動的資料相對比較少，從 2020 年與 2022 年的建議交互比對之下可以發現在 2020 年的建議中 Stgae 2 是不建議執行阻力訓練，而且在後續的階段中也沒有特別提到何時可以執行。然而，在 2022 年的建議中直接表明 Stage 2 就要開始執行阻力訓練，這樣的改變在下面這篇 2022 年關於阻力訓練的文章中也可以看到。
該文章明確的表達了在康復後就可以立即開始進行阻力訓練，目的是為了盡可能的最大化生活品質以及恢復日常生活能力。阻力訓練可以透過以下幾點幫助我們：
增加肌肉力量
增加心肺功能
提升肌肉量
降低神經心理障礙
提升身體功能
Figure from Gentil P et al., 2021
具體的實行細節其實這群作者在之前發表的文章中就有給予建議，不過這篇文章的對象並非專業運動員，所以關於以下的建議 Dr. M 認為可以當作參考，但在運動員身上有很大的可能是可以做更多的調整協助儘速回到狀態。不變的大原則是依照選手自己的狀態進行調整，其中應該有跨團隊的介入，提供完整的建議。
整體而言這篇文章給了以下的建議，在訓練量、訓練時間、反覆次數上都建議降低，組間休息時間延長，動作速度下降，並且嘗試在下午或傍晚進行訓練。
訓練量：每個肌群每週 3-6 組（選擇多關節運動優先）
時間：短於 45 分鐘並且反覆次數小於 6 下
組間休息：建議三分鐘以上
操作速度：向心離心各 2 秒
Figure from Gentil P et al., 2021
在如何往上調整訓練量中， Dr. M 自己是覺得還是可以參考 NSCA 的 2 for 2 Rule 也就是當每次的最後一組都可以多做兩下就可以將重量往上加 5-10%。不過這篇文獻的建議是先從 6 下開始，Dr. M 會覺得先不急著增加重量，先將次數提升到 8-12 下的區間在慢慢進行調整。
總結
整體而言，一般人在恢復上絕對會比運動員更佳保守，不過以 Dr. M 自己的想法來說，如果原本就有運動習慣的人而且已經沒有症狀可以漸進式的恢復但未必要像上述指引中如此保守。Dr. M 自己會謹守休息七天的原則再開始漸進式的恢復活動，每一個階段停留的時間大約可以抓個 3-5 天未必會需要到一週，但我會根據連續兩次的訓練是否不會有過度的疲累來當作進階的指標。雖然絕大多數的人在染疫後都不會有太大的狀況，但如果有相關症狀出現應該要是要特別小心。就連頂尖運動員都有約 1/4 的比例無法在一個月內回到賽場，那身體條件不如運動員的一般人花更多的時間也就不奇怪了。
Dr. M 我們下次見！
REFERENCES
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Salman D, Vishnubala D, Le Feuvre P, Beaney T, Korgaonkar J, Majeed A, et al. Returning to physical activity after covid-19. bmj. 2021;372.
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