Figure from Internet
三角纖維軟骨複合體，英文又名 Triangular fibrocartilage complex TFCC 是手腕尺側疼痛常見的原因之一。在反覆使用手腕的工作或運動項目上可能發生，但臨床上更常見的情境是在跌倒撐地之後產生症狀。TFCC 的損傷不太好處理，常常需要一段時間的治療，剛好最近 Dr. M 自己因為幫病人打針後有出現這些部位的不適，所以藉著這個機會整理一下相關資料分享給大家。
解剖與病生理機轉
在談論三角纖維軟骨複合體（TFCC）的解剖學之前要先稍微理解一下一些手腕部位的專有名詞，包含骨頭以及一些動作還有解剖學上的方位的名詞。
Figure from Netter's Anatomy, 6th
整體骨性結構
Ulnar 尺骨、Ulnar styloid process 尺骨莖突、Radius 橈骨
Lunate 月狀骨 、Triquetrum 三角骨、Pisiform 豌豆骨
解剖方向與動作方向
Volar, palmar and dorsal：volar 與 palmar 基本上都是指手掌側而 dorsal 則是手背側
Radial and ulnar deviation：分別代表往橈側與尺側偏移
Pronation and supination：分別代表手腕的旋前（掌心朝下）與旋後（掌心朝上）
TFCC 的解剖構造與功能
大致了解一些專有名詞後開始進入 TFCC 本身的介紹。TFCC 是位在手腕處尺骨側的結構，位在 Lunate, Triquetrum, Ulnar 與 Radial head 之間，主要負責遠端橈尺關節 Distal radioulnar joint DRUJ 的穩定度，並且扮演著吸震的功能。在正常的 Ulnar variance 下大約負擔 20% 的軸向負荷。TFCC 主要由以下幾個結構所組成：
Fibrocartilaginous disc：主要提供緩衝，中間部份的血流供應較少
Dorsal and palmar radioulnar ligaments RUL：負責 DRUJ 的穩定性（旋前與旋後）
Ulnocarpal ligaments：主要為 Ulnotriquatral 與 Ulnolunate ligament
Meniscal homolog：位在 ECU 下方
Sub sheath of extensor carpi ulnaris ECU：或稱 UCL
Figure from Clinical Orthopaedic Rehabilitation A Team Approach 4th Ed
事實上 TFCC 的 disc 會向 radial side 延伸接到橈骨的關節軟骨，往 ulnar side 延伸與 dorsal 和 palmar 的 RUL 匯集在一起接到 Ulnar styloid 以及 Fovea，有些時候會以 Proximal 的 insertion 或 Proximal lamina 代表到 Fovea 的地方與 Distal lamina 到 Ulnar styloid。
Figure from Simonet LB et al., 2017
除了上述主要的結構以外，TFCC 在不同的研究中也涵括一些額外的構造連接到掌骨（Lunate, Triquetrum, Hamate 與 Base of fifth metacarpal）。TFCC 的構造和膝蓋半月板類似，在外圍的部分（10-40%）還有血流支配，所以若受傷了還有自行癒合的可能，但若在中心的結構或靠近橈側受傷，癒合的可能性較低，通常就需要清創處理。TFCC 本身在手腕處於正中位置時旋轉會有最大的張力，在手腕旋前 Pronation 與旋後 Supination 時會牽扯到不同的韌帶（下圖）。
Figure from Clinical Orthopaedic Rehabilitation A Team Approach 4th Ed
關於手腕的 Supination 與 Pronation 對於 Radioulnar ligament 的影響在不同文獻中有所出入。但下面這篇文獻關於解剖學與生物力學的說明相當完整，有興趣的可以自行閱讀。簡單來說，之所以會有不同是因為 Radioulnar ligament 可以分為 Superficial 與 Deep 兩層，下面文章的作者表示，當手腕處在 Pronation 時，Dorsal superficial radioulnar ligament 與 Palmer deep radioulnar ligament 會比較緊繃，在 Supination 則剛好相反。此外，Superficial radioulnar ligament 會和 Disc 相連並且最後連接到 ECU tendon sheath 有時候又稱為 Ulnar collateral ligament 而 Deep radioulnar ligament 則會接到 Fovea 以及 Styloid，也就是上面提過的 Proximal 與 Distal lamina。在連接到 Styloid 的結構又可以被稱為 Ligamentum subcruentum，在關節鏡的檢查中要特別注意，不要和撕裂搞混。以生物力學的角度出發， Ligamentum subcruentum 對於 DRUJ 的穩定性比 Superficial fiber 重要很多。因此，在檢查時應該要以 Pronation 進行檢測較佳。
Figure from Ko JH et al, 2012
此外，有文獻提到當發生 Ulnar dorsal subluxation 時會造成 Volar side RUL 受傷，這個現象最常發生在高強度的 Pronation 如持拍類運動或接觸性運動，這邊 Dr. M 自己的解釋是骨性結構本身在進行 Pronation 的動作時會傾向往 Dorsal side 移動，所以容易導致問題。此外，從另一個角度理解，TFCC 的其中一個結構是 ECU 的 Tendon sheath，換句話說，所有牽扯到或給予 ECU 壓力的動作都可能造成 TFCC 的壓力。關於 ECU 可以參考：《運動傷害小教室》被忽略的尺側伸腕肌 The Ignored Extensor Carpi Ulnaris。TFCC 是一個承重的結構，特別是在 Disc 的部位，當手腕處於 Pronation 與用力握緊的狀態時，Ulnar variance 會顯著增加進而導致壓力變大。
關於 TFCC 的解剖構造 Dr. M 推薦大家可以參考這個 MRI 的影片，作者在短短十分鐘內大至帶過所有的構造，對於理解這個部位很有幫助。
受傷機轉
TFCC 常見的受傷機轉有兩種，在創傷性的部分主要是跌倒或任何原因的撐地或是軸向的負荷也就是所謂的 Fall on outstretched hand FOOSH。此外，若反覆使用手腕的活動或運動項目如持拍類運動、體操項目、舉重、拳擊或衝浪，由於會造成尺側的反覆壓迫也容易產生傷害。前面也提到了由於 Pronation 時 Ulnar variance 的改變，所以在這個姿勢下也相對容易受傷。
Figure from Internet
在臨床上會聽到的受傷情境有臥推的時候重量太重沒有撐住、騎腳踏車的時候跌倒手撐到地板等等，類似上述兩種情形就比較偏向創傷性的問題。若是舉重選手沒有特定一個動作受傷而是慢慢地出現症狀，抑或是前一陣子有些不舒服但在一次的動作後明顯不適，這可能就比較偏向慢性或慢性受傷中的急性反應。
流行病學
關於 TFCC 的流行病學資料相對比較少，更不用說針對特定族群的資料。在討論 TFCC prevalence 的文獻中很常出現不同的族群、不同的診斷工具與標準的情形，所以在討論這個問題上有不少限制。不過可以確定的一件事情是和大多數的運動傷害相同，在有症狀與無症狀的患者身上都可能發現 TFCC 的異常，而且這樣的異常會隨著年齡的增加而增加。在運動員中並沒有相關的研究，但依照統計大約有 3-9% 的運動傷害和手或手腕有關，在這些傷害中都應該將 TFCC Injury 納入考量。
盛行率
有一篇納入共 997 個手腕的研究顯示，整體而言的盛行率約為 38%，在 30 歲以內的年輕族群盛行率大約為 27% 而 70 歲以上則為 49%。若依照有症狀與無症狀區分，在無症狀的族群上 30 歲以下的盛行率為 15% 而 70 歲以上同樣為 49%，但若在有症狀的族群上，30 歲以下的盛行率有 39% 而 50-69 歲這個區間則高達 70%。至於 70 歲以上的患者由於人數只有兩位，所以盛行率為 50%。
另外兩篇研究也有類似的結果，第一篇研究顯示 TFCC 的盛行率也大約落在 30% 左右，但值得注意的是在非尺側疼痛的個案上和尺側疼痛的個案並沒有顯著差異，也再次說明了 TFCC Injury 有可能是一個意外的發現。值得注意的是這篇研究最後被撤回，但撤回原因是當初申請研究的目的和實際產出不符，想當然耳作者群並不滿意這個撤回的決定。
最後分享這篇納入個案數較多（共 1134 位患者）的回顧性研究作為這個小區段的結論。此篇研究的結果在盛行率上與上面的研究相差無幾，大約有 28% 的人是意外發現 TFCC Injury，在年輕族群（18-30）的盛行率為 19%，盛行率隨著年齡增加而增加，到 70 歲時上升到 64％。研究也顯示年齡是在無症狀或低度懷疑 TFCC 受傷個案中有 TFCC Injury 的最顯著相關因子。如同 80 歲以上的人有接近一半有脊上肌斷裂一樣，在年齡較大的患者身上要特別注意這些可能是正常老化的結果。
風險因子
TFCC Injury 的風險因子除了上面提到的一些容易產生受傷機轉的工作或運動項目以外，另一個比較常被提到的就是所謂的 Positive ulnar variance。TFCC 其實就存在於 Ulna 和其他 Carpal bone 之間的間隙。下圖因為是小朋友的示意圖，所以還看得到生長板，a 代表正常狀態，b 則是 Negative ulnar variance 也就是 Ulna 比 Radius 低，而 c 就是 Positive ulnar variance。若依照影像學的定義來說會抓 2.5 mm 作為一個分界，若是 Ulna 比 Radius 低 2.5 mm 就稱為 Negative ulnar variance，反之則為 Positive ulnar variance。大多數的 Positive ulnar variance 可能和先前的手術或受傷有關。
Figure from Little JT et al., 2014
Positive ulnar variance 的人由於空間較小，比較容易產生壓迫，甚至形成所謂的 Ulnar impaction syndrome。
臨床表現
TFCC 的臨床表現主要是以疼痛為主，疼痛可能會以無以名狀的酸或痛且在偏向尺側手腕但又沒有特定的位置作為表現，另外也可能在特定的位置尺側手腕的凹陷處。症狀的產生可能會和手腕的動作有關，特別是在手腕伸展、尺側偏移、旋前或旋後的動作容易誘發。此外，若有任何軸向負荷可能也會誘發症狀。其他症狀還有握力下降、主觀感受不穩定或關節有一些聲響，若有 DRUJ 不穩定的情形出現，則在 Pronation 和 Supination 的力量也可能下降。
臨床上患者很常抱怨的症狀是打電腦、數鈔票或文書處理、拿杯子或搬重物以及轉門把的時候有疼痛等等。以 Dr. M 自己的經驗來說，電腦打字是最令我困擾的，或是任何牽扯到手腕長期處在相對固定的姿勢下（尺側偏移）進行手指活動的動作都很不舒服。
診斷
TFCC Injury 的診斷和所有運動傷害一樣都需要透過完整的病史詢問、理學檢查和影像學檢查來達成。
病史詢問
病史詢問的重點包含症狀本身的特性（疼痛的位置、持續時間、性質、誘發因子等等）、是否有明確的受傷機轉、平時的生活型態或是否有從事特定運動等等。基本上透過病史詢問就可以初步得到一些鑑別診斷。透過一些簡單的描述大致可以得到 TFCC Injury 的結論：
在手腕進行動作（旋轉、尺側偏移）石尺側的疼痛
關節不穩定的描述（主觀、有聲響）
高風險的工作或運動項目
明確的受傷機轉（跌倒稱地或任何軸向負荷）
手腕尺側的疼痛還有一些鑑別診斷列下面提供大家參考（Clinical Sports Medicine 5th Ed）：
理學檢查
在得到初步的鑑別診斷後就需要依靠理學檢查來縮小可能的診斷範圍，在理學檢查上除了操作特別針對 TFCC 的檢查外，也要透過其他檢測，排除其他可能的傷害（Lunotriquetral 相關的問題），以下介紹幾種不同的理學檢查方式。理學檢查的概念就是想辦法針對要檢查的部位提供單一的壓力，所以針對 TFCC 的測試不外乎就是四大原則：軸向負荷、旋前與旋後、分離遠端橈骨與尺骨、Ulnar deviation。
觸診 Pisotriquetral joint
在手腕處於正中位置時施壓在 Triquetrum 使其往 Lunate 方向移動看是否有疼痛
詳細操作請見影片，簡單來說一手固定住 Lunate，另一手將 Triqetrum 進行往掌側與背側的移動。Shear test 其實也是大同小異，只是 Shear test 希望抓住 Pisoform 而已。
這個測試非常直觀，就是固定住手腕遠端，在施加軸向負荷的同時進行 Ulnar deviation看是否有症狀出現。
這個測試也很直觀，操作上也相當容易，就是請患者坐在椅子上並且用雙手撐起身體。實際操作可以看影片會比較清楚。其實和上面的 Compression test 很像，這個測試只是透過自身的體重提供軸向的負荷，而撐起的姿勢剛好也會帶有 Ulnar deviation。
Ulnar Grind Test 檢測 TFCC 這個測試本質上就是希望在賦予 TFCC 軸向負荷的同時也給予一些摩擦的壓力，所以操作的方式是先讓手腕呈現伸展到底的姿勢並施加軸向負荷再透過由 Radial side 往 Ulnar side 進行移動。除了這個操作方式以外，也可以反過來先進行 Ulnar deviation 在進行手腕的屈曲與伸展。
這個測試可以分別在手腕呈現正中、旋前與旋後下操作。固定住遠端的橈骨並且將尺骨朝向被側與掌側進行移動。
Fovea 是指位在 Ulna 與 Triquetrum 之間的一個空隙，會在 Ulnar styloid 的下方，所以在觸診時要記得避開 Ulnar styloid。Fovea 的位置會相對比較靠近掌側一個相對柔軟的凹陷處。
影像學檢查
影像學檢查是一個客觀的檢查方式，但是要注意有些時候影像學的表現未必等同於問題所在，因此綜合前面的病史詢問與理學檢查非常重要。
上面的一篇文獻檢測了 103 位沒有手腕症狀的健康受試者，結果發現總共有 39 位有異常的影像學結果，更有 23 位被診斷為完全的 TFCC tear，其中異常發現的比例隨著年齡的提升而增加。這個結果和大多數的疾病一樣，隨著年齡的上升可能會有一些異常，但這些異常不代表有問題，也可能是正常的退化結果。
Figure from Iordache SD et al., 2012
X ray
X ray 的主要目的是為了排除其他的診斷或伴隨而來的傷害，例如 Pisotriquatral joint 的問題或遠端橈骨的骨折等。同時，X ray 也可以協助評估 Ulnar variance 的狀態。此外，打顯影劑的 Arthrography 是另一個選項，主要是利用顯影劑的對比。若有撕裂傷則可能在撕裂處看到顯影劑，但臨床上比較不常使用。在 X ray 的擺位上推薦以肩膀外展與手肘屈曲 90 度配合正中位置的手腕為佳。同時也可以考慮所謂的 Clench fist view 也就是請患者握緊拳頭，透過這樣的改變可以觀察是否有掌骨的不穩定或 Ulnar variance 的改變。
Case courtesy of Samir Benoudina, Radiopaedia.org, rID: 56844
超音波
臨床上在復健科很常會使用超音波，但其他科別則以 MRI 為主。雖然復健科很常使用超音波，但由於 TFCC 的重要結構大多數是垂直於探頭，所以在檢查上的難度很高，最終有懷疑大都還是會開立 MRI 確定診斷。不過也有研究指出超音波看起來具備一定和 MRI Correlate 的能力。關於超音波的 TFCC 可以參考下面的這篇北護分院的著作。
以下就簡單地放上一些圖片給大家參考，比較要注意的一點是有某些結構其實是存在在手掌側為主，所以在掃描的時候要先有概念。Dr. M 學習超音波也不過三年左右的時間，依照我微薄的經驗在這個部位很多時候是有一點半猜測的感覺，有空再寫一篇文章分享自己的一些心得。以下圖片均來自上面的文章。
這是在 Styloid process 的位置，標準畫面應該看到四塊骨頭，這邊的 UCL 其實就是 ECU Subsheath 的特化結構
Fovea 的位置就是把 Styloid process 給避開（往背側移動），避開之後可以比較清楚的看到下面的構造
這邊是從掌側進行掃描，可以看到這幾條 Ulnocarpal ligament，但個人覺得有些時候很看想像力
這邊是在 Styloid 附近的位置，稍微調整一下角度可以看到兩層的 Radioulnar ligament
這邊是稍微往遠端走的部位，所以可以看到明顯的 Disc 的構造
這個部位是更往遠端走已經到了 Meniscus homologue 的位置，所以已經沒有 Disc 的結構
MRI
近年來由於 MRI 的進步，TFCC 的診斷大多數會由 MRI 來決定（最好使用 3T 的 MRI）。在過往很早期的研究顯示 MRI 的 sensitivity 與 specificity 和關節鏡比較分別高達 100% 與 90%，但更近期的研究則顯示sensitivity 與 specificity 分別為 60% 與 90%。研究顯示 MRI 針對 Disc 的問題有不錯的診斷率，但若是周邊的傷害就比較差。因此，一個正常的 MRI 報告結果並無法排除 TFCC 的可能性。除了 MRI 以外，過往 MRA 也是一個選項，但近來的研究顯示 MRA 可以提供的額外資訊沒有想像中多，加上相對耗時與昂貴，所以沒有特別建議。此外，MRI 針對周邊軟組織或骨頭的損傷有著不錯的鑑別力也可以協助診斷或排除如早期的 Kienbock’s disease 等疾病。
關節鏡
關節鏡目前仍舊是診斷上的黃金標準，但如同關節唇一樣，在 TFCC 也有不少先天上的變異，因此最大的重點還是臨床的樣貌是否符合檢查的結果。大多數要使用關節鏡檢查通常都是前述的方式無法得到明確的診斷才會進行。
TFCC 分類
TFCC 的傷害分類主流上還是以 1989 年 Palmer 提出的分類為主，會將傷害分為創傷性 Traumatic Type 1與退化性 Degenerative Type 2 兩種，並且依照受傷部位再進行近一步的分類。在剛剛提到的超音波文獻也建議加入一個新的分類 Type 1E 代表除了 Disc 以外的損傷，如 Meniscus homologue、相鄰的韌帶與 ECU subsheat 等等。下面的示意圖附上兩張給大家參考，左邊的比較漂亮但是在標示上有錯誤，1C 和 1A 應該要互換。
Table from Jawed A et al., 2020
Figure from Clinical Orthopaedic Rehabilitation and Chloros GD et al., 2008
Type 1A 的傷害主要影響到中間的 Disc 所以一般來說不太會造成 DRUJ 的不穩定。如同膝蓋的半月板一樣，破裂的 Disc 可能會造成所謂 Locking 的現象，並且在承重或末端角度刺激到 Disc 的時候就會產生疼痛。Type 1B 則是在靠近 Ulnar styloid 附近的損傷，由於比較屬於周邊的傷害，所以在癒合的可能性上相對高，也是最多手術介入進行修補的部位。Type 2 的部分就是依照退化的程度慢慢演進。
治療與處置
無論是哪一個分級，基本上大多數 TFCC 的治療都以非侵入性的保守治療為主（特別是在沒有 DRUJ 不穩定的情況下），若保守治療失敗或非常急性的損傷且需要快速恢復（運動員）才會考慮及早考慮手術治療。在沒有 DRUJ 不穩定的狀態下，保守治療 6 個月的時間在考慮是否執行手術是合理的處置。雖然文獻上有爭議但不排除延遲的治療會影響到後續的恢復。在 Type 1A 與 2A 的損傷中，由於傷害到的主要是中間的結構，所以在經過適當的治療或清創後通常漸進性的恢復日常生活即可。至於其他分類的損傷可能需要相對長時間的固定 4-6 週與後續積極的物理治療才能有良好的恢復。
TFCC 的治療與處置與大多數的傷害差不多，在前期都是盡可能的保護構造並且爭取復原，所以可能會需要一定時間的固定配合前期症狀緩解的治療（儀器類的物理治療、NSAID 止痛藥或可以考慮類固醇）。待症狀緩解後可以漸進式的開始活動，從被動式的活動 PROM 進展到輔助式主動活動 Assisted AROM 再到完全的 AROM 後進展至阻力訓練與最後的功能性訓練。在執行復健的過程中也可以透多一些貼紮的方式來協助降低 TFCC 的壓力。由於 TFCC 整體而言是一個非收縮性的結構，因此受傷過後會需要動態穩定結構的支持，穩定性訓練應該著重在下面幾個重點：
ECU 橈側伸腕肌（本身的 Subsheath 也算是 TFCC 的一部分）
Pronator quadratus（負責 Pronation 以外也可以維繫 DRUJ 的穩定）
其他手腕部位的肌肉
手術的選擇
因為 Dr. M 本身是復建科醫師，所以手術並非我的專長，以下內容單純以書本或文獻進行分享，是否需要開刀以及開刀的術式還是應該參考骨科醫師的意見。雖然存在著一些爭議，但大體來說關節鏡或者一般的 Open surgery 在目前的證據上沒有太大的差異，所以還是取決於執刀醫師個人的偏好。至於術式的種類來說 Debridement 清創主要是清除一些受傷的組織並且透過一些流血誘發修復反應。然而，清創對於 Disc 的創傷性損傷有不錯的效果但對於退化性的則沒有太好的預後。
Type 1A 大概是手術中最常被討論到的傷害，若沒有 DRUJ 的不穩定，處置方式一般會以清創 Debridement 為主，概念上類似膝蓋的 Menisectomy。有研究指出切除達 80% 的 Disc 也不會影響穩定性。然而，在膝蓋的半月板中目前已經傾向能縫就縫，因為長遠來看如果做半月板切除反而會導致後續退化的風險增加。在 TFCC 中是否有這樣的現象不得而知，但至少手腕不是無時無刻承重的關節，所以影響可能不會這麼大，但邏輯上來說長久來看應該多少有一些影響，所以還是要小心保護。手術的過程中要注意不要傷害到 Radioulnar ligaments 而損害到 DRUJ 的穩定性。
Type 1B 的傷害由於上有血流的支配，所以主要會以修補為主，也是研究手術修補方法中最主要的類別，相關的研究也最多。如果 DIsc 完全自 Ulna 的接點脫落則代表 Radioulnar ligament 有受傷，也代表會伴隨不穩定，在這種狀況下可能要考慮以肌腱進行重建。如果單純是部分撕裂沒有影響到 Radioulnar ligament，那可以單純使用一些卯丁固定。若傷及到 Fovea 較深的部位可能會有一些骨頭的撕裂，必須要將其固定回原處，因此這樣的傷害會比在 Styloid 附近更加嚴重。
Type 1C 與 1D 也可以透過手術修補或清創，但相關研究較少也存在著一些爭議。基本上處置的原則是能修補就修補，不能修補就考慮清創移除。
Type 2 類型的傷害是以退化性的變化為主，所以比較常發生在一些反覆擠壓到手腕的族群如運動員（體操選手、持拍類運動、輪以運動等等）。Type 2 的受傷需要判斷是否有傷及Lunotriquetral ligament，若有受傷則可能造成掌骨的不穩定，需要手術的介入。一般來 Type 2A, 2B 與 2C 在沒有 DRUJ 不穩定的狀態下都應該優先考慮保守治療，且有文獻建議至少要 3 個月的時間，如果無效才考慮手術。手術主要會以 Wafer procedure 為主，也就是切掉部分的 Ulnar head。Type 2E 也可以以類似方式處理，而 Type 2D 一般會以所謂 Ulnar shortening with osteotomy 來治療。
下面擺上參考書 Clinical Orthopaedic Rehabilitation A Team Approach 4E 的一些處置建議：
Table from Clinical Orthopaedic Rehabilitation 4th Ed
治療上也應該考量族群的特殊性，例如運動員相較於一般人就有一些特殊的考量。若沒有時間壓力就可以以保守治療優先，若有時間壓力在特定狀況下可能會考慮及早進行手術。如果懷疑中央型的 TFCC Injury，其實及早的進行關節鏡診斷並治療是相對被提倡的，因為這類型的傷害在手術後通常可以快速回到賽場。 相反的，如果要透過修補，那就必須思考大約 3 個月左右的回場時間是否合適。此外在 Wafer resection 的術式上可以較早回場，所以或許可以考慮在賽季中執行，但若要執行正式的 Ulnar-shortening osteotomy 通常會等到賽季後甚至是運動生涯結束後才進行。
在保守治療上，針對頂尖運動員若無 DRUJ 的不穩定，受傷後第一週的休息配合固定後在評估是合理的處置。若出現 DRUJ 的不穩定，那這有可能會嚴重影響到後續功能進而影響整個職業生涯，因此若選擇保守治療則應該在固定上更加積極，例如使用整個手臂的 Splint（Long arm splint）防止任何手腕的動作三週，後續再輔以 Short arm splint 週後再漸進式回場。若這個運動員的傷病非急性損傷，而是長時間的慢性傷害，那在經過審慎的評估後或許可以考慮以外在的支持或相對固定協助他撐完賽季後在進行治療。在這種狀況下，類固醇的注射是一個合理的選項，對於協助選手撐過整個賽季或許有幫助。然而，類固醇是賽內禁用的禁藥，所以在使用上也要多加小心。考量停留在身體時間的長短，真的要使用也建議使用 Non particle 的類固醇避免賽外使用但賽內被檢驗出來。關於類固醇的禁藥議題可以參考：禁藥都不能用嗎？治療用途豁免 TUE、賽內禁用類固醇？如果真的有需要使用怎麼辦？、糖皮質類固醇申請 TUE 應該注意什麼？。當然，評估整體的競賽時程與預計的回場時間後也可以考慮立即接受手術。
治療的評估方式
在治療上除了患者的主觀感受以外，若有一些量表提供評估會更加客觀。關於這類型的量表在 Clinical Sports Medicine 中提到專屬於手腕的是 Patient Rated Wrist Evaluation 與 Mayo Wrist Score，其他也可以使用的上肢用量表 Disability of the Arm, Shoulder and Hand DASH 量表。除了客觀的量表以外，也可以透過一些理學檢查來判斷，影像上的變化通常會比臨床表現的改善更晚，但也可以作為一些參考指標，特別是積水的部分在臨床上是蠻常使用的一個指標。
注射治療
關於 TFCC 的注射治療文獻相當少，大多數文獻會提到的只有類固醇的注射。其他方式如增生療法中的高濃度葡萄糖或 PRP 注射基本上都沒有太多的文獻討論。Dr. M 自己的想法是如果有看到明顯受傷的 Radioulnar ligament，在充分討論過後或許可以考慮注射高濃度葡萄糖或 PRP 協助修復。另外一個作法就是單純將這些增生物質打入手腕的關節，臨床上目前看到幾個打 1cc 25% 葡萄糖的案例效果都不錯。
復健計畫
依照受傷的程度以及執行的手術會有不同的考量。其實 TFCC 整體的處置很像膝蓋半月板受傷的處理方式，如果執行切除或清創，基本上除了開刀的傷口以外沒有什麼要保護的，所以可以視症狀及早開始活動。若有進行修補就需要考量保護修補的構造，因此就需要一定時間的固定爭取恢復。
若單純是執行清創，則會建議一開始用護具固定約一週，之後可以慢慢開始執行關節活動度訓練，在大約三週後可以開始嘗試一些輕重量的揮拍或球類接觸。絕大多數的運動員可以在 4-5 週左右的時間回到無限制的運動參與。 若從事高強度的運動如體操等涉及大量的軸向支撐，恢復無限制參與的時間則需要大約 8-10 週。
若是進行修補如 Type 1B-D 的患者，術後大概需要固定 2-6 週不等的時間，後續才能緩慢開始執行關節活動訓練與阻力訓練。一般來說完全恢復到無限制運動大約需要 8 週到三個月的時間。有研究建議以握力決定何時開始執行肌力訓練，一般來說慣用手的握力會比非慣用手大 10% 左右，當握力在正常值的 80% 以上就可以開始執行阻力訓練。
針對 Type 2 的受傷（除了 Type 2E 以外），保守治療效果不佳最後可能都要接受 Wafer resection 或 Ulnar shortening。在 Wafer procedure 後，患者需要固定一週，之後就可以慢慢進行關節活動度，並且在疼痛可以忍受的狀態下漸進式地回到運動的強度。若是接受 Ulnar-shortening osteotomy 則在固定一週後需要再換上 Short-arm cast 六週後才能開始執行關節活動訓練以及阻力訓練。等到骨頭癒合完成才可以恢復無限制的運動，這樣的過程大約需要 2-3 個月的時間。
下面附上 Clinical Orthopaedic Rehabilitation 的建議，第一個圖片是清創，第二個是修補。
從上面可以看到其實不太需要做特別的固定，在第二週開始只要疼痛允許就可以開始執行活動度訓練，等到沒有疼痛就可以執行更進階的阻力訓練或增強式訓練。
上面修補的 Protocol 就相對嚴格，可以看到前六週都會希望有程度不等的固定，甚至需要用到 Sugar tong splint 來完全限制任何的手腕旋轉。
回場時間與預後
實際查詢文獻過後發現 TFCC Injury 的預後都還不錯，不論是關節鏡的修補或清創在配合 Ulnar shortening osteotomy 下都有不錯的結果。此外，在兒童與青少年的運動員中的成果也不差。在一篇收錄 71 位患者（45 歲以下）的研究中滿意度為 70%，雖說還不錯但也代表有 1/3 的人不太滿意。關於預後較差的一些因子有：退化性的撕裂、Positive ulnar variance、Negative DRUJ stress test、女性以及較長的症狀時間。預後較好的因子有對術後只是遵從性較佳的患者。依照受傷部位來看，位在周邊的損傷由於血流支配相對好，所以預後也比中間部位 Disc 的損傷好一些。
在一篇收錄 57 位慢性撕裂患者的研究中顯示，這些人平均的疼痛時間為 9 個月，在經過手術後的滿意度高達 98% 並且可以在術後約 9 週回到日常工作。在小型的文獻中有提到 16 位運動員，平均在清創或修補後回場的時間為 3.3 個月，但若不單純是 TFCC 的問題還牽扯到其他構造受損則會延遲回場時間。在慣用手或投擲手上，若為菁英選手在經過完整的復健後可以在 8-12 週左右回場，若為非慣用手則 6-8 週是有機會的。
至於手術與非手術的預後差異並沒有文獻直接性的去進行比較，但從下面這篇文獻或許可以提供一些線索。在出現 Distal radius 骨折的患者中，經過固定以後，保守治療與手術並沒有顯著差異。當然這篇文獻的患者數量不多，但也可以理解為在沒有 DRUJ 不穩定的狀況下， TFCC 的傷害透過保守治療也可以達到不錯的效果。
案例分享
下面這篇文獻提供了不少案例的描述，在這邊節錄分享給大家，不過值得注意的是關於手術後的研究報告顯著比非手術多，所以非手術的執行上很仰賴自身的專業判斷。
自身經驗分享
之所以會寫這篇文章就是 Dr. M 近期剛好受傷的關係。其實 TFCC 好像在部分復健科醫師中很常見，大多數的原因都是和超音波檢查或注射有關，所以基本上是屬於 Type 2 或 Type 1 on Type 2 的傷害。
Dr. M 是在執行一次疤痕的 Hydrodissection 時因為疤痕太緊，推藥的手很用力而拿探頭的手也很用力。打完針當下覺得有一點卡卡怪怪的但沒有很痛，直到大約一兩小時後覺得手腕在 Pronation 與 Supination 會疼痛。一開始的 Fovea sign 沒有很明顯，但隨著時間開始越來越典型。最讓我感到不舒服的動作是電腦鍵盤打字與 Ulnar deviation。當下的處置就是買了 Wrist widget 與做了一個類似 Ulnar gutter 限制我 Ulnar deviation 的護具（如下圖），結果搭飛機還意外獲得升等。
在頭一週基本上就是盡可能不使用，睡覺時也會帶著 Splint 並且配合雷射治療。第二週開始會在無痛狀態下做一些輕重量的划船類動作、簡單的軸向支撐（2.5 公斤肩推）以及握力（12 公斤農夫走路）。頭兩週放清明連假前其實都還是要進超音波與打針，所以都是在有護具狀態下執行，並且盡可能避免使用右手。在第二週的最後遇到清明連假，所以有充分的休息，連假過後基本上休息就不太會痛了。以下是一些復健動作上的選擇邏輯，重點就是漸進式地增加強度。
等長收縮進展到等張收縮：由農夫走路、肩推進展到手腕的屈曲、伸展再到偏移
軸向負荷重量由輕至重：自身體重或調整力臂（跪姿與傾斜角度）
手腕角度由正中開始到伸展：利用啞鈴或槓鈴在初期正中姿位承重，緩慢增加伸展角度
等張收縮漸進式增加重量
緩慢進展到增強式或爆發力動作：拍球、拍比較洩氣的球、對牆壁拍球
專項動作：投擲、羽球拍下手擊球等等
總結
TFCC 是一個在手腕尺側負責遠端橈尺關節 DRUJ 的穩定與吸收衝擊力的結構。常見的受傷機轉為軸向支撐配合旋轉或過度使用。TFCC 的症狀會以尺側的疼痛為主，疼痛最常發生在手腕旋轉與軸向支撐的情形，有些時候也會伴隨關節的不穩定。診斷上除了病史詢問、理學檢查外，影像學可以提供很多的幫助。MRI 目前是最常使用的診斷工具，但黃金的準則還是關節鏡。執得注意的是很多無症狀的患者身上可能也會看到 TFCC 的損傷，影像配合臨床的症狀才能得到確定的診斷。
TFCC 依照受傷的部位與機轉可以分為創傷性與退化性兩種，在沒有 DRUJ 不穩定的狀態下都應該先以保守治療為主，若有不穩定的情形在保守治療上需要更加積極的固定。保守治療無效需要考慮手術的介入，主要可以分為清創與修補，選擇哪種術式依照受傷的分類以及醫師的偏好決定。一般來說手術的成果都不錯，而且在透過清創的患者身上可以較快恢復正常功能，若進行修補的患者則可能需要三個月左右的時間。目前關於 TFCC 的注射治療證據等級相對少，有賴後續的研究證實其效果。
復健的執行上應該遵循漸進式的原則，由初期的保護固定進展到被動與主動的關節活動度訓練。何時開始執行阻力訓練可以透過是否有疼痛以及握力作為一個判斷的標準。最終的復健還是需要考量自身的需求安排相關的進階課表如增強式訓練等等。
Dr. M 我們下次見！
REFERENCES
1. Netter FH. Atlas of human anatomy, Professional Edition E-Book: including NetterReference. com Access with full downloadable image Bank: Elsevier health sciences; 2014.
2. Giangarra CE, Manske RC. Clinical Orthopaedic Rehabilitation: A Team Approach E-Book: Elsevier Health Sciences; 2017.
3. Simonet LB, Lenchik L, Wuertzer SD, Szabo RM, Chaudhari AJ, Boutin RD. The wrist: athletic TFCC injuries. Current Radiology Reports. 2017;5:1-9.
4. Brukner P. Brukner & Khan's clinical sports medicine: McGraw-Hill North Ryde; 2012.
5. Ko JH, Wiedrich TA. Triangular fibrocartilage complex injuries in the elite athlete. Hand clinics. 2012;28(3):307-21.
6. Chan JJ, Teunis T, Ring D. Prevalence of triangular fibrocartilage complex abnormalities regardless of symptoms rise with age: systematic review and pooled analysis. Clinical Orthopaedics and Related Research®. 2014;472:3987-94.
7. Bendre HH, Oflazoglu K, van Leeuwen WF, Rakhorst H, Ring D, Chen NC. The prevalence of triangular fibrocartilage complex signal abnormalities on magnetic resonance imaging relative to clinical suspicion of pathology. The Journal of Hand Surgery. 2018;43(9):819-26.
8. Little JT, Klionsky NB, Chaturvedi A, Soral A, Chaturvedi A. Pediatric distal forearm and wrist injury: an imaging review. Radiographics. 2014;34(2):472-90.
9. Iordache SD, Rowan R, Garvin GJ, Osman S, Grewal R, Faber KJ. Prevalence of triangular fibrocartilage complex abnormalities on MRI scans of asymptomatic wrists. The Journal of hand surgery. 2012;37(1):98-103.
10. Wu W-T, Chang K-V, Mezian K, Naňka O, Yang Y-C, Hsu Y-C, et al. Ulnar wrist pain revisited: ultrasound diagnosis and guided injection for triangular fibrocartilage complex injuries. Journal of Clinical Medicine. 2019;8(10):1540.
11. Jawed A, Ansari MT, Gupta V. TFCC injuries: How we treat? Journal of Clinical Orthopaedics and Trauma. 2020;11(4):570-9.
12. Chloros GD, Wiesler ER, Poehling GG. Current concepts in wrist arthroscopy. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery. 2008;24(3):343-54.
13. Im J, Kang SJ, Lee SJ. A comparative study between conservative and surgical treatments of triangular fibrocartilage complex injury of the wrist with distal radius fractures. Clinics in Orthopedic Surgery. 2021;13(1):105.
14. Casadei K, Kiel J. Triangular Fibrocartilage Complex. [Updated 2022 Aug 22]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537055/?report=classic
留言