最近疫情趨緩後各種課程與活動如雨後春筍般襲來，口袋的錢都已經快要見底，但為了能夠盡快的增加自己的臨床能力還是咬著牙報名。有鑒於坊間的課程內容很多，希望透過一些簡單的分享給予下次有想參加類似課程的同好一些參考。這次參與的是由疼痛醫學會所主辦的進階肩疼痛介入工作坊，地點是在台南的奇美醫學中心。未來不確定是否也會有類似的課程，但個人認為即便有肩膀的課程，可能內容也不太一樣，所以主要會以整體活動的紀錄為主。此外，這個心得是 Dr. M 個人的心得（目前是第二年住院醫師），所以其中的意見不一定適用於所有人。
整體課程
這次的課程是一個整天的課程，早上是演講的部分，下午則是實際的操作與一些互動，其中比較特別的是 Doctor treats doctor 的部分有實際的進行治療，這一點是 Dr. M 覺得蠻新奇有趣的。這次活動的課程收費為：
會員 NTD$16,000（早鳥 14000）
非會員 NTD$18,000（早鳥 16000）
單純就費用而言，Dr. M 覺得價格略高，因為有一些超音波的兩天課程也大概落在 20000-25000，再加上地點是在台南，對於住在北部還會有通勤甚至住宿的花費。課程的品質來說，如果不考慮進階這兩個字，Dr. M 個人認為還算不錯，但其中工作坊並非每個部分真的都很進階，還是有帶到一些相對基礎的部分，在下面的內容會和大家分享。不過私下也和主辦端的學長聊到，其實現階段很難在台灣辦出 100% 的進階課程，因為很難要求大家有上過 Level 1 才能上 Level 2 但搞不好未來是可以考慮，畢竟坊間有很多動作評估課程已經採用這樣的形式。
課程內容
如同上面所述早上是演講的部分，下午則是以工作坊的形式來進行。早上的工作坊一開始是由蘇炯睿醫師帶來肩膀的生物力學，由於 Dr. M 稍微有一些遲到所以可能有遺漏一開始的 5 分鐘，整體而言，蘇醫師的演講一如往常的精彩，過程也非常通順在時間掌握上也很完美。在內容的部分，如果對於肩膀的生物力學停留在肩關節本身（旋轉肌、周邊韌帶等等），那這個部分相信會帶來很棒的新知，但如果對於動力鍊、肩胛骨的評估等等已經相當熟稔，那以知識的部分來說收穫會相對少。不過，蘇醫師在臨床案例上的展現還是相當精彩，例如透過表面積電圖看到一些有肩膀疼痛的個案在某些肌群會有過度活化的狀況，再給予生物回饋訓練後疼痛降低，也沒有這些過度活化的產生。 第二部分是麻醉科的陳威宏醫師帶來關於肩關節的神經支配。這部分對我來說是相對不熟悉的，在這次課程之前除了不同位階的 Suprascapular nerve block 以及 Axillary nerve block 以外，我對於肩關節的神經的支配其實了解有限。可能因為是麻醉科出身的關係，對於神經的支配相當熟稔，也提到一些進行神經阻斷的考量與推薦的方式。整個演講時間只有 20 分鐘，所以其實有一些侷促，不過陳醫師也帶來幾篇近期很具代表性的文獻，所以事後閱讀應該會更有收穫。
第三部分是由潘健理醫師帶來關於五十肩的治療想法與概念。這個演講中涵括了許多他的臨床經驗，這也是潘醫師演講的風格，內容未必很難但其實很實用。礙於時間中間有很多投影片被跳過，在後面的部分顯得有些侷促，感覺並沒有很完整的把整個架構拼湊出來。但最基本要把握的原則就是五十肩或是肩膀的結構問題常常是結果，要找出原因才能對症下藥。處理上要注意處理的目標是處理關節的疼痛或是活動度下降，造成這些結果是因為關節內的問題還是關節外的問題，如果是關節內的問題，那是屬於表層如肌肉、滑囊等結構還是內層到韌帶與關節內部。此外，肌肉內部的肌腱 Intramuscular tendon 的概念也讓人覺得新穎，只是要如何完整的拼湊出屬於自己的治療邏輯，可能就還需要時間慢慢摸索。
第四部分是黃景燦醫師協助大家複習肩關節夾擠的一些知識，在這個部分 Dr. M 就覺得稍微有一些可惜，主要原因在於對我來說一些比較進階或新的觀念前面的講者基本上都有提及，而其他部分就是相對基礎的分享。以我個人的狀態來說，在這個主題上主要是複習的成份居多，不過事後回想如果全部都是新知的轟炸可能也受不了。
第五個部分是陳岳醫師，陳醫師是骨科醫師但是其實聽他的演講聽起來很不傳統骨科。和前面幾位講者一樣都很強調肩胛骨的功能，在考慮肩膀問題時絕對要記得評估肩胛骨。同樣也是受到時間的限制，所以陳醫師雖然準備了很多的資料但也只能快速帶過，不過把這些文獻記下來研讀應該會很有收穫。接下來就是這次活動的重頭戲之一，“台南美食巡禮”。不得不說主辦單位這次提供的 Coffee break 與午餐真的都誠意滿滿，讓繳 16000 稍微覺得比較好一些了。
接下來的兩個演講由是影像科蔡昇亨醫師與來自香港的 Stanley 醫師所負責。蔡醫師的演講主要圍繞在近期很火紅的骨內注射進行一些臨床案例的分享。Dr. M 覺得這個部分很棒也很切合臨床的情形，目前對於骨內注射的證據等級與理論基礎還沒有非常完整，雖然 Dr. M 自己的肩膀被打過骨內注射效果相當顯著，但蔡醫師也告訴我們不是所有在 MRI 上看到骨頭的水腫或說骨頭的壓力反應都一定是有問題，臨床上還需要與其他狀況例如 Red marrow、血管等等進行鑑別。在會後討論中，這次活動的籌劃人之一潘健理醫師也有提到未來或許可以考慮圍繞在骨內注射這個主題舉辦一次工作坊，有興趣的人可以期待。
香港的 Stanley 醫師主要是分享他治療一些案例的經驗，有臨床經驗的分享對於日後實務的應用很有幫助，不過可能和 Dr. M 自己的臨床經驗還不夠有關，其實並沒有辦法完整地將 Stanley 做一些理學檢查得到的結果與為何要進行接下來的治療連結在一起。此外，在理學檢查的部分其實也沒有講得很清楚為什麼要做這個檢查以及這個檢查的發現對於他的臨床處置有什麼樣的影響，這一點是覺得相對比較可惜的部分。
實地演練工作坊
下午的模式是以跑關的工作坊形式進行，總共有五個關卡，下面依照當天 Dr. M 跑官的順序進行介紹。第一關是影像部分且著重在 MRI 的影像，這對 Dr. M 來說其實是相對比較不熟悉的，蔡醫師其實只是帶過基本的影像判讀順序並且透過幾個實際的案例提醒大家，老實說算是基本中的基本，所以以這個活動名稱進階來說，其實有一些不符合。但就如同上面所述，其實如果講的很難，我想大部分的學員也未必有辦法吸收，因為大家的能力都不太一樣。但就我自己而言，我覺得是非常有幫助，因為可以了解哪一些切面應該將重點放在哪裡，有好的架構學習起來才會比較容易。
第二關則是由陳岳醫師帶來的理學檢查，這部分如果不是陳醫師有加入一些關節鏡手術的圖片，應該會顯得相對冗長。不過雖然理學檢查是基本中的基本但其實臨床實務上，很多時候有了影像診斷工具就會常常過度依賴，反而忘記理學檢查的重要性。雖說有關節鏡的影像輔助但老實說第一次看還真的很難看懂。其實這次課程結束之後，Dr. M 覺得比較可惜的是早上一直強調肩胛骨的評估，但在下午的部分反而很忽略這方面，如果將其中一站改為一個有經驗的物理治療師教導我們如何進行肩胛骨的評估應該會更有收穫。
第 三關是潘健理醫師講述神經的檢查，這部分個人蠻具有臨床意義與收穫，一個快速的 NE 可以協助我們判斷患者是否有一些其他方面的問題，例如潛在的頸椎問題或是肩膀以下的問題，這兩者都可能透過轉移痛的方式已經肩膀到不適來表現。令人驚訝的一個簡單但全面的 NE 大約只要花不到一分鐘的時間，其實是非常具有臨床實用性。第二個部分則很簡單的講了翼狀肩胛，但 Dr. M 個人認為聽完這部分對於不會評估的人可能還是不會，回到上面的建議可能找有經驗的治療師負責這部分或單獨獨立出來會更好。第三部分則是介紹 Scatch collapse test，這是這幾次上潘醫師的課他都會提到的一個檢查，可以當作輔助診斷以及追蹤的檢查方式。
第四關與第五關就是超音波的操作，在第四關主要是講述 Suprascapular nerve 以及 Axillary nerve 的檢查方式。由於之前已經上過不少超音波的課程，在這個部分相對來說比較熟悉，所以實際的收穫也沒有那麼多，但是還是會從講師的經驗分享獲得不少臨床上可以應用的知識。Dr. M 覺得疼痛醫學會的課程有一個很大的特色，也是我非常喜歡的部分，就是非常 open minded 然後具有很大的多元性，因為疼痛科醫師的組成是來自不同的專科，所以常常可以聽到不同科別醫師的處理方式。
第五關是黃景燦醫師負責其他肩膀的結構，這部分一樣相對比較簡單與基礎，不過後來了解其實每一個組別也還是有差異，我們的上一個組別就比較貼近臨床討論，檢查的內容也不同，所以這類型的跑關課程還是很看同組組員的組成以及主辦方是否有將合適的人選分在同一個組別。
Doctor-treat-doctor
這個部分算是整個活動中最有趣的部分，因為是實際馬上用 PRP 治療現場的個案。Dr. M 在之前就有上網填寫意願表單，所以這次就有上去接受治療。整體而言，在這個設計上會很具有臨床的實用性，因為患者本身是醫師，所以提供的資訊量很夠，同時也可以看講師如何將這整天的課程融入臨床的治療。除此之外，在臨床上一定會跟理論不太一樣，礙於有限的時間可能未必每一次都可以做到完整的檢查，另外每個人也有自己偏好的檢查方式與順序，所以透過這樣的活動其實可以更加了解不同醫師的治療邏輯與策略。一隻 PRP 的價格大約也落在 15000-20000 之間，所以這次算是有把學費賺回來。
這次的課程內容其實都很強調肩胛骨的評估，但在課程中其實並沒有非常有系統的講解如何系統性地進行評估以及面對肩胛骨動作失能的治療方式除了物理治療以外還有哪些選項。在 Stanley 的課程中有提及透過一些注射的方式可以改變節律，但是背後的邏輯與理論基礎為何就沒有解釋。Dr. M 自己還是會有許多的疑惑，例如打完針之後動作模式馬上的改善原因是什麼？是因為局部有使用麻醉劑所以屏蔽疼痛的結果還是因為透過對神經進行解套或是阻斷改變被抑制或過度活化肌肉的結果？如果想要活化肌肉可以怎麼注射？注射是可以抑制過度活化的肌肉嗎？這其中還有許多問題，我想現在可能也還沒有一定的答案。
Dr. M 的建議
這次的課程名稱是進階肩疼痛工作坊，整體而言我會給課程打 80 分的分數，其中有很大的加分項來自最後到 Doctor-treat-doctor。在演講部分每位講師的實力不用特別強調，但是時間的掌握以及要涵蓋的內容或許可以再多做一些調整。以學員來說，Dr. M 會認為不要被進階兩個字嚇到，反倒可以用非基本來理解，也就是說只要對於肩膀的解剖構造、基本檢查方式、超音波的操作與影像的判讀有過一些經驗就可以參與這次的工作坊。一些已經具備很多經驗的人則可以透過下午工作坊與會後的 Doctor-treat-doctor 活動而有更深入的交流。
總結
這次的活動還是秉持疼痛醫學會一貫的風格，相當活潑生動而且內容多元精彩。以單一疾病為導向或部位為導向是一個不錯的方式，但是很可惜在肩膀這個關節，最重要的肩胛骨與胸椎缺少了運動訓練或是細部的動作評估。不過 Doctor-treat-doctor 的精彩示範與討論將這個工作坊的檔次提昇了不少。三月份還會繼續參加椎間盤的工作方，期待在分享心得給大家。
Dr. M 我們下次見！
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