不管任何事情都會有風險，運動對於人體而言是很強烈的一個刺激，雖然風險不高，但比起當下沒有在運動的狀態，自然也會伴隨一定的風險。運動/競賽前的理學檢查（身體檢查）Preparticipation Physical Examination, PPE 是指在開始運動之前進行一次基礎的身體檢查，主要的目的除了篩選出潛在有風險的個案，但對於運動員而言還有另一個價值，了解基礎值才可以在運動傷害發生時進行比較。PPE 特別在影像學檢查有其價值，因為影像學的表現未必可以直接對應到症狀。很多時候影像學的異常也會出現在正常無症狀的人身上。所以如果有一個無症狀下的影像，可以對應到有症狀時的狀態，就可以協助臨床上判讀問題。今天就來談談運動/競賽前的理學檢查（身體檢查）Preparticipation Physical Examination, PPE 可以包含哪些層面，本文主要的對象是競技運動員，一般人可以參考 ACSM 指引中執行即可。
PPE 的目的
在分秒必爭的競技運動中，任何事物的執行都需要有其效果與目的。最原始 PPE 的目的有下列三種：
偵測出潛在會導致生命危險或失能的狀況
辨識可能造成運動員受傷或失能的狀況
為了法律與保險的需求
然而隨著時間的演進，PPE 除了上述的目的之外也慢慢衍伸出其他的可能，例如：對選手進行基本的運動能力紀錄、取得家人對於運動以及緊急狀態處理的同意與增進選手的運動表現。從上面幾點就可以看出 PPE 能做的範圍其實很多，端看你如何操作以及 PPE 涵括了哪些內容。在執行 PPE 可以收集一些運動表現的數據，例如垂直起跳、反向跳、衝刺時間等等。這些數據除了可以給與訓練端在訓練調整上的參考資訊外，對於選手傷後或回場的過程也會有幫助。
美國運動醫學會中的自然科學與科技小組（American Medical Association Group on Science and Technology）明確指出身為醫師必須要在 PPE 負起兩個重要的責任：
辨識出具有會將選手暴露在受傷風險甚至死亡的潛在醫療問題，並且在參與運動前提供足夠的治療或禁止參與運動
除非選手有很嚴重的醫療問題，不可禁止運動員參與運動。禁止運動員參與訓練
在競技運動中本來就存在著運動表現促進與預防傷害之間的兩難，Dr. M 認為站在醫療端的角度，我們應該先確定在選手執行運動前是安全的，至少絕對要避免運動中突發性猝死，才去追求其他和運動表現促進相關的細節。不可否認，很多醫療狀況未必是一翻兩瞪眼，可以上場與不可以上場說到底都只是一種風險的評估，所以醫療端需要與選手及教練共同討論，才能夠做出最後的決定。
PPE 的內容建議
以下的內容與建議是參考自 NATA 針對 PPE 的 Position Statement，裡面也會融入一些 Dr. M 自己的經驗與建議。如果想知道 NATA 的全文可以自行參考原始文獻。目前針對 PPE 應該有的細項並沒有標準化的內容，很多時候要依照運動項目的不同而做出不同的檢測，但下面 NATA 所提及的內容是無論什麼運動項目都應該要執行的重點。
醫療與家族史 Medical and Family History
這個部分是整個 PPE 的核心之一，透過病史詢問可以了解選手是否有一些潛在過往的醫療問題會影響到運動的參與，或是否有一些顯著的家族病史應該要被注意。在 AHA 美國心臟醫學會的建議中，更特別強調針對心血管方面的篩檢。運動賽場上能發生最嚴重的狀況就是突發性猝死，而絕大多數的猝死都是來自先天的心臟問題，因此下面的表格也提供了 12 個最重要的篩檢問題。
個人病史 運動中胸部不適、暈厥、運動中不成比例地喘或疲累、心雜音、高血壓
家族病史 家族中有大於 1 人在 50 歲前因心臟問題死亡、有人在小魚 50 歲時因心臟問題而失能、特殊的心臟問題如：擴張性心肌症、Long-QT syndrome、馬凡氏症候群等等。
理學檢查 心雜音、股動脈脈搏、馬凡氏症候群、肱動脈血壓
Table from Conley et al., 2014
在進行問診的時候也要仔細確認正確性，在家族病史或是年輕運動員身上，最好可以詢問過家屬與本人。最後，不要忘記曾經發生過的肌肉骨骼問題或運動傷害，過往的運動傷害是最好預測未來傷害的風險因子，了解這個資訊至關重要。除此之外，若有開過刀也需要進行紀錄。
理學檢查 Physical Examination
在理學檢查上其實可以做的部位很多，但在不同項目的風險都不同，所以時間有限的情況下，可能就必須挑選重點進行。
綜合健康篩檢 General Health Screening
若沒有時間至少針對身體各個大系統都應該進行基本的檢查，包含基本的身高、體重、血壓、心跳等等。除此之外，視力、心血管、神經系統以及肺部、腹部、皮膚的大致問診與檢測都應該執行。
心血管篩檢 Cardiovascular Screening
心血管問題的篩檢一直都是 PPE 中非常重要的一環，原因在於若沒有篩檢出潛在的危機個案，後果不堪設想。在篩檢的一開始可以透過幾個問題進行了解，主要包含一些運動中心血管症狀以及過往有沒有被告至有一些風險，可以參考下面的表格。
Table from Conley et al., 2014
聽診是在心血管篩檢上很重要的一環，需要辨識出是否有心雜音，可以在不同的姿勢或動作底下進行檢查，最少應該包含躺姿與坐姿的狀態。至於非侵入性的心臟檢測例如心電圖或是心臟超音波一般來說是不需要刻意執行，除非在前述兩者的檢查中有發現異樣再去安排即可。然而，在這一點上還是有許多的爭論，用心電圖有可能可以找出更多潛在風險的個案，但其判讀相當仰賴臨床經驗，而有些時候選手身上可能也會有運動產生的適應。所有沒有風險的選手都進行心電圖檢查也可能導致醫療資源被過度使用或增加了許多無謂的檢查。因此，是否要執行心電圖檢查應該要有足夠的臨床經驗進行支持，且在判讀上也需要找到有經驗的醫師。
Figure from Drezner et al., 2015
神經篩檢 Neurologic Screening
在絕大多數的狀態下，神經學的篩檢是不太需要進行的。在一般的競技運動中，大概就是腦震盪的部分需要特別注意。若該運動項目是腦震盪的高風險運動，建議在賽季開始前執行基礎的評估與檢測作為後續若發生腦震盪的治療依據。然而，弱勢特殊的族群如帕林匹克運動員，有些時候會有神經學問題（脊髓損傷），就需要特別進行篩檢。另一個需要進行篩檢的狀況包含曾經有過癲癇病史或有頸椎狹窄的運動員。
骨科篩檢 Orthopaedic Screening
骨科或說肌肉骨骼篩檢可以在所有運動員身上執行。透過完整的病史詢問其實可以抓出 90% 以上的肌肉骨骼問題，下表是在 NATA position statement 中提供的 90 秒快速篩檢，可以作為參考。
Table from Conley et al., 2014
然而，目前已經有許多的動作檢測系統在發展，所以 Dr. M 會覺得可以做重點關節的主動活動度與被動活動度紀錄，以及透過像是 FMS 或是 SFMA 等功能性的檢測作為 PPE 的內容，如此一來當發現問題就可以回去對應原始狀態，對於找出原因很有幫助。以投擲類型的運動來說，肩關節的內外轉角度就是一個可以紀錄的數據。
除此之外，有鑒於目前影像學檢查的發達，攜帶式超音波已經漸漸普及，所以針對特定部位進行超音波的檢測也是另一個選擇。單一一次影像學檢查可能不能代表組織結構和症狀之間的關係，但若有前後的超音波影像進行對比，症狀又相吻合，那就可以針對對該部位進行處理。
綜合醫療篩檢 General Medical Screening
這裡指的篩檢就是一些實驗室的檢查。對於一般人其實不一定需要進行抽血，但如果要執行可以考慮一些基本的檢查：尿液檢查、CBC、生化檢查（肝腎功能）、血脂肪與血糖等等。若選手本身有貧血的病史，那 PPE 應該囊括血液中各項貧血指標的濃度（Hb, Ferratin 等等）。若是女性運動員有不正常的月經週期、貧血或是有在使用鐵劑者應該考慮更全面的檢查。如果是有糖尿病的運動員則應該加入視網膜、腎臟超音波、感覺神經與心血管等等的檢查，並且應該提供或是確定該運動員有完整的血糖控制計畫。其他疾病例如 Sickle cell disease 或家族遺傳性風險高的患者應該被提供關於在高溫或是脫水風險高環境競技的衛教。
藥物使用 Medication Use
藥物的使用是 PPE 中很重要的一環，醫師除了應該審視現階段藥物是否合理之外，也應該注意使用中的藥物是否有運動禁藥的問題。此外，除了現階段的藥物外，以前使用過什麼藥物，對於該藥物的反應為何也是值得紀錄的重點。運動員若出國比賽，假如真的有需要使用藥物，最好使用曾經用過且身體不會有不適藥物。
營養評估 Nutritional Assessment
在某些量級項目的運動中，運動員可能會出現運動相對能量不足 RED-S 甚至是厭食症或暴食症等問題。因此，對於選手營養狀態的評估很重要，在評估營養時也可以一併詢問是否有月經異常、疲勞性骨折等醫療問題。RED-S 已經有一些簡單的篩檢量表可以使用如：LEAF-Q，詳細內容可以參考：運動相對能量不足 Relative Energy Deficiency in Sports（RED-S）。
熱傷害或脫水相關風險因子 Heat- and Hydration-Related Illness Risk Factors
運動相關的熱傷害病史也是 PPE 中需要被注意到的一環，若有過往熱衰竭或中暑的問題，未來發生類似狀況的可能性也較高。
心理健康考量 Mental Health Considerations
心理健康會影響到運動員的生理表現，這也是近年來強調一些心理技能訓練與運動員心理狀態的原因。在 PPE 時可以透過一些簡單的量表來得知選手目前的心理狀態，如 DASH 21。在一般高強度訓練下，選手會除線壓力的反應但不應該有憂鬱的傾向，若出現憂鬱的傾向則要小心是否有過度訓練的可能。
PPE 的執行 Administration of PPE
在 PPE 的執行上，最適合負責的角色是醫師，因為醫師在上述各方面的了解都較其他角色多且全面。PPE 的理想執行時間應該是賽季開始前的 4-6 週，這樣才有時間可以做出充足的應對與準備。然而，在實務層面上在季前訓練的前幾天執行也是可以行的。至於執行的方式就依照當下合適的做法進行即可，可以透過不同的站別或是統一在一個地方做完所有的檢測。除了賽季開始之前外，在每一次訓練的重大轉折或是要出國比賽前都應該執行一次的 PPE 但內容可以隨時調整。PPE 的內容是屬於選手的隱私，因此不能在選手沒有同意的狀況下隨意揭露。
決定許可 Determining Clearance
決定運動員可否上場應該根據過往的文獻指引以及科學證據。醫療端（醫師）理論上具有法定上的權力決定該選手是否可以上場比賽。但前提是這個決定必須要是個人化、合理且有醫療根據的。
參考表格
關於 PPE 的表格有許多網路的資源可以使用，但最大的重點還是需要透過對該運動項目的了解才能夠有最合適的 PPE。下面的表格是來自 American Academy of Pediatrics Monograph Preparticipation Physical Evaluation Examination，算是一個相當基礎的表格提供大家參考。
一般民眾的運動前篩檢
前面提到的都是競技運動員的運動前篩檢，在一般民眾身上的考量又不同了。ACSM 不斷的修正他們對於運動前是否需要取得醫師許可的標準。主要原因在於若將標準制定的過於嚴格，則反而會大大降低民眾運動的意願。
Figure from Riebe et al., 2015
細節部分會在別篇文章進行說明，但大意來說對於已經有在從事運動者，除非有明顯的心血管相關症狀，不然在執行中等強度的運動時是不需要經過醫師許可。若本身沒有運動習慣者，若已知有代謝性疾病或腎臟方面的疾病建議要先取得醫師同意。
Dr. M 經驗分享
以 Dr. M 自己有限的經驗來說，台灣執行 PPE 其實並沒有很普遍，主要的原因還是人力問題。但其實 PPE 執行的好真的可以在臨床上提供大的幫助。舉例來說，繞頭運動員會有肩內轉減少，外轉增加的適應，但有些時候受傷可能會更加導致內轉角度受限，此時若沒有先前數據可能就很難進行判斷。另一個例子是，肩膀不舒服的選手照超音波發現滑囊有增厚，旋轉肌有部分撕裂，但這些一定是問題的原因嗎？如果在執行 PPE 時沒有這個狀況，但是在出現不舒服的感覺才有這樣的發現，那可以比較有把握地說不適感是來自於這些地方的異常，反之若在 PPE 時沒有症狀就有這些發現了，那它可能就不是問題的所在。最後一個例子就是腦震盪，許多人即便沒有腦震盪，在 SCAT-5 的評估標準中就未必能達到完全正常，所以在沒有腦震盪時先進行檢測，在發生腦震盪後就可以了解腦震盪所造成的比例為何，協助臨床上判斷何時讓選手回場。
雖說 PPE 看似非常完美，但實務上也有困難，主要原因在於和教練團與球員溝通。在競技運動中，大家在乎的是運動表現，如果沒有辦法和選手獲教練團達成共識，讓他們了解 PPE 的重要性，那在現實世界中就可能演變為醫療團隊滿腔熱血但球員與教練興趣缺缺，最後胎死腹中。因此，在執行任何檢查或檢測時，精準、精簡、有效率是非常重要的一件事。在台大羽球隊中，我們是透過 Google 表單的填寫先搜集基本資料，若有需要更進一步的了解在私底下詢問。同時，我們有在做運動傷害的統計，有了這些資料之後對於球員可能會有的傷害分布也會比較有把握，再從這些傷害的分佈挑選出我們想要做的 PPE 內容。
在 PPE 的執行時間上，PPE 可以反覆執行，但是每一次的 PPE 內容可以不一樣。舉例來說心臟的篩檢（心電圖或聽診）如果沒有特殊原因可能每兩三年做一次即可，但是關節角度的量測或是超音波影像的建檔可能就要比較頻繁。因此，如何執行還是很看臨床操作者的評估。這也是為什麼目前對於 PPE 的標準化還有困難的原因。要做到細緻，勢必不可能每一個人都一樣，也就不可能有完全標準化的模組。
總結
PPE 的執行非常有趣，但是也非常消耗時間與人力。然而，在執行 PPE 的過程中可以更加了解選手的問題。從一些身體疾病到運動傷害，在問診過程中好像經歷過一次他們的成長，這對於醫師掌握選手的情況相當有幫助。目前對於 PPE 應該包含什麼內容還沒有完整的定論，很多時候是仰賴臨床工作者的決策。本文只是提供大家作為一個參考，如果對於 PPE 執行有興趣的球隊也歡迎聯繫。
Dr. M 我們下次見！
References
1. Conley KM, Bolin DJ, Carek PJ, Konin JG, Neal TL, and Violette D. National Athletic Trainers' Association position statement: preparticipation physical examinations and disqualifying conditions. Journal of Athletic Training 49: 102-120, 2014.
2. Lehman PJ, and Carl RL. The preparticipation physical evaluation. Pediatric annals 46: e85-e92, 2017.
3. Drezner JA, O'Connor FG, Harmon KG, Fields KB, Asplund CA, Asif IM, Price DE, Dimeff RJ, Bernhardt DT, and Roberts WO. AMSSM position statement on cardiovascular preparticipation screening in athletes: current evidence, knowledge gaps, recommendations and future directions. British journal of sports medicine 51: 153-167, 2017.
4. Riebe D, Franklin BA, Thompson PD, Garber CE, Whitfield GP, Magal M, and Pescatello LS. Updating ACSM's recommendations for exercise preparticipation health screening. 2015.
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